22抗心肌缺血药

第二十二章抗心肌缺血药(TreatmentofMyocardialIschemia)吴艳患者，女，62岁。近1个月在运动、激动、劳累时经常感觉胸骨中上部有紧缩感、窒息感，有时伴压榨样疼痛，每次持续几分钟，伴头昏、乏力，有时伴左上肢内侧酸痛乏力，经休息后症状可缓解。患者有原发性高血压病史5年，肥胖10年。查体：神志清楚，口唇无发绀；心率88次/分，血压160/90mmHg，律齐，无其他阳性体征。诊断为“稳定型心绞痛”。医生处方如下：①普萘洛尔一次10mg，一日3次；②盐酸维拉帕米缓释片一次240mg，每日早晨1次；③硝酸甘油一次0.5mg，必要时舌下含化。请分析该患者用药的合理性，并进一步提出你的用药建议。第二十二章抗心肌缺血药案例22.1:学习目标●掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙通道阻滞药抗心绞痛的作用和临床应用●熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用治疗心绞痛的药理学作用基础●学会观察该类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者正确用药第二十二章抗心肌缺血药心绞痛是缺血性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血、缺氧所引起的临床综合征。第二十二章抗心肌缺血药抗心肌缺血药物分三类：①硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；②β受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等；③钙拮抗剂：硝苯地平、地尔硫、维拉帕米等。第二十二章抗心肌缺血药心绞痛的分类①稳定型心绞痛：是较常见的类型，常因劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油等药物可缓解疼痛。此类患者多数已有动脉粥样硬化斑块形成。②不稳定型心绞痛：常在活动较少时甚至在安静时发生，其疼痛与心肌需氧量增加无明显关系，昼、夜都可能发作，疼痛重且时间长，不易为硝酸甘油所缓解。可逐渐转变为稳定型心绞痛，也可恶化导致心肌梗死或猝死。③变异型心绞痛：为冠状动脉痉挛所诱发，常在安静时发作，在一般活动或夜间休息时也可发生。知识链结第二十二章抗心肌缺血药第一节常用抗心绞痛药第二节抗心绞痛药的用药护理第一节常用抗心绞痛药【作用】第二十二章抗心肌缺血药硝酸甘油（nitroglycerin）1．扩张外周血管，降低心肌耗氧量。2．改善心肌血流分布，增加心内膜下血液供应。3．开放侧支循环，增加缺血区血流灌注。一、硝酸酯类第一节常用抗心绞痛药【临床应用】第二十二章抗心肌缺血药1．防治各型心绞痛2．急性心肌梗死3．心功能不全硝酸甘油（nitroglycerin）一、硝酸酯类【不良反应】1．血管舒张反应2．高铁血红蛋白症3．耐受性第二十二章抗心肌缺血药第一节常用抗心绞痛药硝酸甘油（nitroglycerin）一、硝酸酯类诺贝尔与硝酸甘油瑞典化学家阿尔弗雷德·伯纳德·诺贝尔（AlfredBernhardNobel）在硝酸甘油的基础上，发明了安全炸药，并获得了巨额财富。1893年，诺贝尔本人得了心脏病，心绞痛非常严重，医生建议他服用当时试验证明有效的硝酸甘油治疗，诺贝尔没有听从医生的建议，1896年，诺贝尔因心脏病发作而逝世。他于1895年立下遗嘱，设立诺贝尔基金，用于奖励世界上为和平、物理学、化学、医药、文学做出贡献的人。一百多年后，在佛契哥特（RobertF.Furchgott）、伊格纳罗（LouisJ.Ignarro）及穆拉德（FeridMurad）三位医学家的共同努力下，揭开了硝酸甘油作用之谜：硝酸甘油在体内产生的一氧化氮能够舒张血管，改善血液循环。他们也因此获得1998年诺贝尔医学奖。知识链结第一节常用抗心绞痛药【作用】第二十二章抗心肌缺血药普萘洛尔（propranolol，心得安）1．降低心肌耗氧量2．增加缺血区心肌的供血3．改善心肌代谢二、β受体阻断药第一节常用抗心绞痛药【临床应用】第二十二章抗心肌缺血药主要用于稳定型和不稳定型心绞痛，对合并高血压或心律失常患者更为适用。也用于心肌梗死，能缩小梗死范围。不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。普萘洛尔（propranolol，心得安）二、β受体阻断药第一节常用抗心绞痛药【作用】第二十二章抗心肌缺血药1．降低心肌耗氧量2．扩张冠脉血管，改善缺血区供血3．保护缺血心肌三、钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）地尔硫(diltiazem)第一节常用抗心绞痛药【临床应用】第二十二章抗心肌缺血药主要用于变异型心绞痛，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。二、钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）地尔硫(diltiazem)第二十二章抗心肌缺血药第二节抗心绞痛药的用药护理1.嘱咐患者心绞痛发作时停止活动，休息后大多数症状可缓解；有条件时可给患者吸入氧气；告诉患者避免过饱饮食、过度劳累、寒冷刺激及精神紧张等，以免诱发心绞痛；绝对禁烟，防止大便干躁。如合并有高血压、高脂血症，应适当使用降压药、调血脂药。2.详细向患者及家属介绍硝酸酯类药物的用药知识，包括药物的性质及贮存等。硝酸甘油性质不稳定，具有挥发性，应密封在有色玻璃瓶内，置阴凉处保存。3个月未用完的药物应弃去换新药。第二十二章抗心肌缺血药第二节抗心绞痛药的用药护理3.嘱咐患者随身携带硝酸甘油，一旦心绞痛发作应立即取坐位或卧位，舌下含化，直至完全缓解。如果含化1片后疼痛仍不缓解，5分钟后可再含1～2片，最多连续用3次。若15分钟后仍不缓解，可能有心肌梗死，应立即报告医生。4.采用喷雾给药的患者，应将药物喷在口腔黏膜上或者舌下，不可把药物吸入或吞下；口服缓释制剂时，应将药物吞服，不可嚼碎；贴膜剂应将其贴在少毛的皮肤上如胸前区或手腕等处。硝酸甘油若出现快速耐受性，可停药几天，这期间可换用其他类抗心绞痛药。第二十二章抗心肌缺血药第二节抗心绞痛药的用药护理5.嘱咐患者用药前后监测血压，严密观察用药后血压变化及常见的不良反应，如头痛，可适量应用解热镇痛药；直立性低血压应采用坐位、半卧位或卧位，并缓慢更换体位；反射性心率加快，可用β受体阻断药防治。6.告诉变异型心绞痛的患者，为防止夜间发作，可在临睡前服药。7.告诉患者含服硝酸甘油时会出现短暂的头痛，若头痛持续不缓解且严重，应报告医生。在长期使用本类药物后，切忌突然停药，应在医生指导下逐渐减量，以防停药反应引起心绞痛突然发作或心肌梗死。案例22.1分析:第二十二章抗心肌缺血药患者心绞痛的同时还有高血压，普萘洛尔既有抗心绞痛作用，而且还有抗高血压作用。维拉帕米属钙拮抗剂，有扩血管作用，也是治疗心绞痛的常用药物，两药合用有协同作用。给予硝酸甘油的目的是心绞痛发作时舌下含化，可迅速缓解症状。用药时应注意以下几点：①用药前后监测血压、心率。②用药后要注意休息，不能突然变换体位，以防出现体位性低血压。思考题1．硝酸甘油的用药护理应注意哪些问题？2．普萘洛尔与硝酸甘油合用治疗心绞痛有何意义？第二十二章抗心肌缺血药