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全科医学中的预防医学陈倩中山医院全科医学科圣人不治已病治未病。《黄帝内经》上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。唐•孙思邈《千金要方》预防医学的概念Preventivemedicine是医学的一门应用学科，以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折。现代预防医学发展史第一次卫生革命——传染病第二次卫生革命——慢性非传染性疾病我国处于两次革命并存时期第一次卫生革命十九世纪传染病以群体为对象生物医学模式从个体的防病治病到社会群体预防牛痘天花的历史以毒攻毒人痘痘衣法、浆法、旱苗法、水苗法牛痘（vaccinia）——天花的有效疫苗1979年，WHO宣布消灭天花第二次卫生革命二十世纪四十年代非传染性疾病一些数据：2000年我国死亡731万人，其中死于心血管疾病250万(34%)、癌症140万(19.3%)、慢阻肺128万(17.6%)全国高血压1.6亿，18-59岁劳动人口中1.1亿，知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%目前上海的高血压患病率为25%，其中知晓率30%、治疗率25%、控制率6%预防医学任务再次转变群体预防——个体与群体相结合生物学预防——生物-心理-社会预防独立预防——综合性预防公共卫生人员为主体——以社会医务人员为主体以社会为责任——社会、家庭和个体责任相结合被动接受——主动参与全科医师的知识范畴基础医学Foundationmedicine临床医学Clinicalmedicine预防医学Preventivemedicine医学统计学、流行病学、环境医学、社会医学、健康促进、卫生管理学、三级预防预防医学的三大任务公共卫生执法预防医学措施健康教育预防医学的基本原则三级预防原则三级预防Threelevelsofprevention第一级预防——病因预防、发病前期预防第二级预防——临床前期预防、发病期预防第三级预防——临床预防、发病后期预防根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分类称为三级预防策略。第一级预防primaryprevention个体预防建立和培养良好的生活方式保持良好的社会心态合理营养与平衡膳食创造良好的劳动条件和生活环境进行适量体育运动社区预防公共健康教育预防接种和计划免疫妇幼保健高危人群保护环境保护与环境污染治理职业人群健康监护生活环境监测采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害最积极的预防第二级预防secondaryprevention三早——一般疾病早期发现早期诊断早期治疗五早——传染病三早疫情早报告患者早隔离第三级预防tertiaryprevention对患病者及时有效治疗，防止疾病恶化预防并发症和病残对病残者功能恢复、心理康复、家庭护理指导促进身心康复提高生命质量并延长寿命全科医生的预防医学观念对健康与疾病的认识上——以人的健康为中心？以预防为导向？防治结合？对病因与发病机制的认识上——生物-心理-社会医学模式？在研究对象上——着眼于社区人群健康问题？在服务方式上——社区诊断？提供一体化卫生服务？有效解决个人、家庭和社区的健康问题？全科医生的预防医学优势♥以社区为基础♥以健康为中心♥以家庭为单位♥预防观念强♥协调性服务社区卫生服务机构的疾病预防控制工作职责和任务卫生信息管理社区健康教育传染病防治慢性非传染病防治精神卫生妇女保健儿童保健老年保健社区康复计划生育技术服务一、卫生信息管理社区诊断调查并掌握居民健康状况、主要健康问题及危险因素制订和实施社区健康促进计划每3~5年开展1次健康档案建立与管理建立居民健康档案（基本信息、健康状况、卫生服务记录）逐步e化和信息共享日常信息的采集据国家规定，收集并报告疾病预防控制、妇幼保健等卫生信息二、社区健康教育卫生知识普及进行居民个体及群体健康管理，纠正不良行为和生活方式开展控烟、禁毒、无偿献血、卫生法规、突发卫生事件应对教育结合主题宣传日，开展有关宣传活动重点人群及重点场所健康教育重点人群针对性健康教育（妇女、儿童、青少年、老年人、流动人口等）重点疾病高危人群针对性健康教育重点场所健康教育（中小学校、托幼机构、工地等）三、传染病防治疫情报告和监测预防接种结核病防治性病、艾滋病防治地方病、寄生虫病防治其他常见传染病防治爱国卫生指导四、慢性非传染病防治重点慢性病筛查开展高血压、糖尿病等重点疾病筛查重点慢性病病例管理对已确诊的重点疾病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）——建立健康档案，定期随访，给予针对性指导五、精神卫生重型精神病患者管理为社区内已确诊的重型精神病患者进行登记、建卡和报告在专科医疗机构指导下，对居家建卡患者进行治疗督导、康复和管理六、妇女保健孕前保健开展孕前卫生咨询与指导孕产期保健建立孕早期妇女保健手册（卡），指导定期产前检查和孕期保健产后家庭访视产后保健、营养、心理、康复及计划生育等的咨询与指导更年期保健为更年期妇女提供有关生理、心理卫生知识的咨询与指导妇女常见病筛查配合开展妇科常见病筛查相关疾病的随访七、儿童保健新生儿保健建立儿童保健手册（卡）新生儿家庭访视，新生儿健康检查及母乳喂养和新生儿护理指导婴幼儿保健婴幼儿生长发育监测和评估，营养指导、心理咨询指导常见病预防、五官保健、意外伤害预防儿童早期教育的咨询与指导对体弱儿实行病例管理配合开展托幼机构卫生保健指导八、老年保健——老年保健指导老年人进行疾病预防控制和自我保健指导老年人进行常见伤害的预防、自救和他救九、社区康复——残疾康复对社区残疾人进行登记指导残疾人进行家庭和社区康复训练及生活环境改造十、计划生育技术服务——计划生育技术指导开展计划生育咨询与指导，配合发放避孕药具临床预防医学（clinicalpreventivemedicine）是随医学模式转变而形成的一门新学科是预防医学的重要组成部分是通过在临床场所对疾病发病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的是对健康者和无症状“患者”采取的个体化预防措施是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合服务目的——降低疾病和损伤危险因素的作用——维护健康服务对象——健康者——无症状“患者”服务内容——健康咨询——疾病筛检——预防接种——化学预防开展临床预防服务的意义提供临床预防医学服务——贯彻落实预防为主的方针，推动全民健康促进对人群进行健康教育、疾病筛查和早期诊断——改善生命质量，延长寿命开展预防接种和慢性病的综合防治提升临床医生的预防意识——早期预防干预，阻止疾病发生、发展将临床和预防紧密结合于社区卫生服务中——改善医患关系和社区预防保健计划的实施临床预防医学的一般原则降低发病率、伤残率及死亡率——基本原则在社区卫生服务中采取行之有效的预防措施实施第一、二级预防，以提高居民体质和降低一般疾病发病率遵循个性化原则——服务方法综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和危险因素、经济承受能力危险因素的选择标准——综合考虑①危险因素在人群中的流行情况②危险因素对疾病影响的大小疾病的选择标准①优先考虑疾病的严重性和危害性②考虑疾病预防的确切效果实施效果评价原则——循证医学方法对服务效果与效益、副作用和干预措施的特征进行评价，以不断优化，提高社会效益和经济效益全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者全科医生在社区内所遇到的大部分问题都属于早期的、常见的、心理的，可以及时解决全科医生身处社区，对服务对象的背景（如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等）、居民生理上或心理上的变化及可能由此产生的健康问题比较了解全科医生同病人（或健康人）之间没有心理上的障碍，也很少受时间限制，可以把握早期发现和早期诊断的时机全科医生身负预防医学工作的重任，具有强烈的责任心、事业心和特有的业务素质临床预防医学服务的主要内容健康咨询免疫接种疾病筛检化学预防健康咨询（healthcounseling）是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过展开有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生、发展。内容——建立良好医患关系——面向全体患者提供咨询——让患者了解行为与健康之间的关系——评估障碍、取得承诺——患者参与选择危险因素——随访监测患者改变行为所取得的进展1.一般情况2.个体健康危险因素生活环境工作环境生活方式个体背景家庭背景社区社会环境重要生活事件既往疾病和恢复情况医疗服务的可得性健康危险因素评价方法个体教育法——通过与个体谈话，给予个别指导群体教育法——根据社区特殊人群，定期组织专题讲座及小组讨论等文字教育法——以报刊、书籍等为载体，传播健康知识形象化教育法——采用实物、示范表演等方式电子化教育法——利用现代化的声、光、电设备进行教学具体步骤——取得咨询对象信任，建立良好合作关系——向全体患者提供咨询——阐明行为因素和健康之间的关系——一起评估改变行为的困难——取得咨询对象的承诺——选择主要的、干预有效的危险因素进行干预——帮助患者制定改变行为的计划——采用综合性的干预措施——调动各方面力量（家庭、单位、社会共同参与）——加强随访和监督，及时发现问题和采取措施免疫接种（immunization）是指根据疾病预防控制规划，利用预防性生物制品（又称疫苗），按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行的目的。疫苗的种类——疫苗是指为了预防、控制传染病，用于人体预防接种的生物制品——第一类疫苗——第二类疫苗第一类疫苗——纳入国家免疫规划的预防性生物制品——纳入省级免疫规划的预防性生物制品——卫生主管部门或疾病预防控制机构提出明确接种率目标的预防性生物制品——免费接种——主要由疾病预防控制部门或妇幼保健部门承担第二类疫苗——第一类外由受种者个人根据需要自愿接种的预防性生物制品——省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门根据疾病预防控制机构报告的传染病监测信息、预测结果，建议接种的预防性生物制品——与国家和省级免疫规划中的预防性生物制品属同一品种的其他预防性生物制品——自愿选择，自费接种——主要由社区卫生服务机构承担成人免疫接种——传染病的年龄高移现象有些常见的传染病在成年人中的发病率逐年增高（如结核）新发传染病也不断出现（如SARS、禽流感、甲流等）这些疾病的感染成人的机会甚至超过儿童——成年易感人群凡未经白喉、破伤风、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙型肝炎等自然感染而获得免疫或未接种疫苗的成年人——多种有效成人疫苗的研制成人免疫接种常用疫苗——破伤风和白喉疫苗（TD）——麻疹、腮腺炎、风疹疫苗（MMR）——水痘疫苗——流行性感冒疫苗——肺炎球菌多糖疫苗——乙肝疫苗——甲肝疫苗——脑膜炎球菌多糖疫苗——其他疫苗疾病筛检（diseasescreening）筛检试验（screeningtest）——指应用快速检验、检查或其它手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者——是一项主动地早期发现临床前期疾病的预防措施，又称健康普查——1951年美国慢性病委员会提出筛检定义：通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来——不是诊断试验，仅为初步检查——由研究者和提供保健的单位提出——常用于慢性病疾病筛检原则——筛检应针对危害严重的疾病或缺陷——对拟筛检疾病应有进一步确诊方法有效治疗措施足够的领先时间——选择适宜的筛检试验方法筛检试验的评价——真实性：常用指标是灵敏度和特异度漏诊率和误诊率可从中推算——可靠性：又称重复性，主要是检测随机误差的大小筛检效果的评价——阳性预测值——对疾病结局的影响程度——成本效益分析经济效益（早期发现所节省的医疗费用）社会效益（提高人群生活质量和卫生服务质量）筛检的途径——定期体格检查（annualhealthexamination）每