日常实践中的用药安全：人体因素适应“合理的文化”

药学实践中的用药安全:MedicationSafetyinyourDailyPractice：HumanFactorsMeets“JustCulture”NicoleL.Mollenkopf,Pharm.D.MedicationSafetyOfficerforPediatricsTheJohnsHopkinsHospital学习目标将“合理的文化”同惩罚性的文化、无责备的文化进行对比解释“合理的文化”是如何减少医疗差错并影响药学实践的说出和人为因素相关的5种行为，并能将其结合到药学实践中用以预防差错描述人为因素如何影响你的日常药学实践文化Culture文化的含义是…字典定义为：共享的态度、价值、目标和实践的集合，是一个团体或社团的特征。韦伯斯特词典文化Culture文化的含义是…简单的定义：“我们处理周围事情的方法”。Sexton,etal.我们为什么关心文化？文化影响病人的安全经不起考验的文化会对病人造成伤害ISMPMedicationSafetyAlert.2006;11(18)1-2.惩罚的文化PunitiveCulture“识别、羞耻、责备”“Name,Shame,Blame”针对个体完美的期望严重的不良结果决定严重的惩罚缺点：恐惧报告，没有学习，没有进步ISMPMedicationSafetyAlert.2006;11(18)1-2.无责备的文化Blame-FreeCulture“对所有事情的过错都予以赦免”承认人类是易犯错的认为完美是不可能的认为错误存在于系统本身缺点：忽视个人对系统的贡献——对用药安全或用药不安全行为的选择？系统vs.人们系统vs.人们合理的文化JustCultureISMPMedicationSafetyAlert.2006;11(18)1-2.合理的文化JustCulture使系统和个体保持平衡良好的系统设计安全行为的选择创建“共有的责任”建立合理的文化LearningCulture学习文化Open,fair,andjustculture公开、公平、合理的文化Designsafesystems设计安全的系统Managebehavioralchoicesofstaff员工行为选择的管理学习文化对知识的渴望对安全问题的关注保证持续的学习决心找到组织和个体层面的风险从错误中学习，支持好的系统设计和安全行为的选择公开，公平，及“合理的文化”Open,Fair,and“JustCulture”不过度的惩罚清楚的划分人为差错，危险的行为，和卤莽的行为员工可以自由的承认错误培养员工对安全行为的选择设计安全的系统为人们建立可靠的系统预测人类自身的不足抓住错误苗头Captureerrorsbeforetheybecomecritical出现严重后果要及时进行补救Permitrecoverywhenconsequencesreachthepatient用“好的决策”指导员工员工行为选择的管理了解易处理的三种行为学习如何指导员工进行安全行为的选择意识到何时进行必要的补救和惩罚易处理的三种行为人为差错Humanerror危险的行为At-riskbehavior轻率的行为Recklessbehavior人为错误(19)1-2.人为差错人为差错每个人都会犯错！例：调配处方时忘记给注射剂恰当的溶媒(19)1-2.人为差错通过“设计”下列因素加强管理：流程Processes系统Systems环境Environment如何进行惩罚呢？(19)1-2.危险的行为危险的行为无意识的遇到危险放任自流！DRIFT!(19).放任自流不用你学到的方法来工作（如“适当的方法”）为什么？轻松/熟练的对待工作感觉不到危险节约时间/提高效率基于结果的行为结果驱使的行为如：在高速公路上加速Vaughan1996偏离正规化长期现象个人或团队长期接受一个较低的操作标准直到这个较低的标准成为“规范”生产压力使得遵守期望的标准（感觉）非常困难无执行力“逃避”责任自欺行为(19)1-2.危险的行为通过以下方式改进：预测危险的行为在关键流程中设计强化行为规范去除主观因素的影响建立正常行为的标准提高工作能力(19)1-2.轻率的行为轻率的行为将自己的兴趣置于病人之上故意冒险例如：喝醉酒后工作通过下列方法来改进：补救行为惩罚行为深刻领会、充分理解…Takehomemessage…合理的文化好的系统设计安全行为的选择有什么工具可用来帮助你设计更好的系统及帮助员工做正确的事情吗？YouBet…HumanFactorstotheRescue!人为因素Althoughwecannotchangethehumancondition,wecanchangetheconditionsinwhichahumanworks.JamesReason尽管我们不能改变人类的本性，但我们能改变我们工作的环境。GosbeeLL,BurkhardtME2005.人为因素HumanFactorsEngineering（HFE）orErgonomics人为因素工程学或人类工程学学习：人的能力和缺陷应用这些知识来设计系统Putsimply…按照人们的需求设计工作流程（或系统）CarayonP,etal2006.系统定义：系统是使相互独立的元素，通过交互作用达到共同目标的体系。系统的组成：人员工作工具和技术环境团体的/管理的目标CarayonP,etal2006.人为因素人员---系统的各种交互作用：人员：技术和工具人员：环境人员：工作人员：组织人员---系统的交互作用影响工作成效合理的设计影响人员绩效GosbeeLL,BurkhardtME2005.影响人员绩效的因素因素例子人员特征教育、培训、身体状况工作环境光线和噪声、工作区域的布局、障碍物团队特征团队动力、责任的分配、沟通/协调、期望复杂性重复性、警戒性、工作量、专业知识、自动化水平其它工作干扰性GosbeeLL,BurkhardtME2005.人为因素通过系统设计符合人为要求：身体体力认知记忆力的有限性保持警觉的时间感知如何更好的区分不同的事物GosbeeLL,BurkhardtME2005.基本原则简单化流程设计智能化建立相应标准建立反馈机制创建“和谐”工作氛围人为因素：标准化，标准化，标准化！GosbeeLL,BurkhardtME2005.如何应用“基本原则”？系统设计：设备培训工作空间工作流程目标培养提高员工能力，减少工作障碍例：合理的系统设计5S计划：儿科住院病人的药学实践工作空间和工作程序在设计中考虑并加入人为因素改进方法、提高效率、保障安全建章立制、责任到人视觉管理：醒目标识保证清洁和安全的工作环境提供标准化的运行机制5S计划始于一个优秀的团队步骤：Sort整理Straighten整顿Scrub优化Standardize标准化Sustain可持续性建立标准！药师工作站GosbeeLL,BurkhardtME2005.基本原则简单化流程设计智能化建立相应标准建立反馈机制创建“和谐”工作氛围人为因素：标准化，标准化，标准化！例如：口服摆药区例如：口服摆药区例如：口服摆药区例如：口服摆药区重新设计静脉工作站重新设计静脉工作站重新设计静脉工作站重新设计静脉工作站照明英尺-烛光（FC）测量法之前口服溶液区－35FC静脉区－38.6FC之后口服液区－83FC静脉区－78FC例如：人为因素的影响提纲错误的病人？错误的剂量？错误的剂型？错误的给药途径？过敏史？重复给药？为什么？注意力不集中缺乏标准的方法例如：人为因素的影响医嘱录入清单姓名&病历号（MedicalRecordNumber,MRN)过敏史&体重既往病史是否熟悉药物？肾/肝的剂量？药物－药物相互作用？录入/验证医嘱验证姓名，MRN，药物，剂量，给药途径，给药频率标签的印刷实例和讨论：将人为因素的原则应用到你的日常实践NicoleL.Mollenkopf,Pharm.D.MedicationSafetyOfficerforPediatricsTheJohnsHopkinsHospitalDeborahR.Saine,MS,RPhMedicationSafetyCoordinatorWinchesterMedicalCenter培训和指导实用性测试(UsabilityTesting)简单明了的指导例如：统筹法表（Operationalmethodsheet,OMS）Couldyoureyebedeceivingyou??StroopTest快速说出这些颜色…工作流程/环境确认偏误ConformationbiasSeewhatyouwanttoseeHearwhatyouwanttohear简化、标准化、反馈机制例如颜色标识、部分字母大写ISMPMedicationSafetyAlert!AcuteCare2003;8(23):1-2.配色一种颜色常配于另一种颜色没有更特别的意义用药差错的预防方法没有固定的模式儿科的急救包儿科的急救包急救包内容颜色的使用：HFE（HumanFactorEngineering）的考虑和药物标签相符（有或无颜色线索)使用者应该是经常使用产品的人颜色或形式应该是市场上常用的有代表性的颜色或形式（如：胰岛素的各种颜色标识）其他各种变化因素，如自然环境（如：光线，空间）使用者的知识（如：药师，护士，公众）看到不同的事物了吗？