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1授课教师：王丽芝2学习要点掌握健康保险的概念与分类掌握健康保险的发展历史和现状了解我国社会保障制度的历史发展和变革掌握健康保险行业中健康管理的定义想一想中国为什么需要健康管理了解我国健康管理的现状3一、健康保险概述（一）健康保险含义健康保险是人身保险的一种，是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。4（二）健康保险的好处用别人的钱治病弥补社会保险的不足银行存款可做其他投资不会给家里增加经济负担一、健康保险概述5（三）健康保险的特点承保条件严格赔付不易预测性医疗费用分担方法多样一、健康保险概述6（四）健康保险的分类按照组织性质不同分类–社会健康保险–商业健康保险一、健康保险概述7社会保险是国家通过立法强制的，由劳动者、企业雇主以及国家三方共同筹资，用以帮助社会成员在遇到年老、工伤、疾病、生育、残疾、失业、死亡等社会风险时，防止收入的中断、减少和丧失，以便使他们得以维持基本生活的社会保险政策措施。包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险。8（四）健康保险的分类按照保险责任，分为：–医疗保险–疾病保险–收入保障保险–长期护理保险一、健康保险概述9医疗保险医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗保险的范围很广，一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。10医疗保险的主要类型：（1）普通医疗保险其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。（2）住院保险住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。（3）手术保险这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这种保单一般是负担所有手术费用。（4）综合医疗保险。11疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险，疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。12疾病保险的基本特点：(1)个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。(2)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等待期或观察期一般180天(不同的国家规定可能不同)，被保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。13(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。(4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通常设有宽限期条款。(5)疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。14重大疾病保险重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤等。15收入保障保险收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。一般可分为两种：–一种是补偿因伤害而致残废的收入损失；–另一种是补偿因疾病造成的残废而导致的收入损失。16长期护理保险长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险，一般的医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在内。17一、健康保险概述（四）健康保险的分类按照核保标准不同分类简单健康保险次标准体健康保险特殊疾病健康保险18一、健康保险概述（四）健康保险的分类按照投保方式不同分类个人健康保险团体健康保险19二、健康保险的历史(一)萌芽阶段（1982-1994年）险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。需求不大、供给有限、产品简单。20(二)初步发展阶段（1994-1998年）有效需求提高、健康保险的核保、理赔技术较弱、出现重大疾病保险产品。二、健康保险的历史21(三)快速发展阶段（1998-2004年）国务院于1998年12月14日颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。以寿险公司为主的健康保险市场格局。二、健康保险的历史22(四)专业经营阶段（2004-至今）人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康等专业健康保险公司开业，形成了寿险公司、财产险公司和专业健康保险公司等多种经营主体共同经营健康保险的格局。二、健康保险的历史23三、中国医疗保障制度医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。24（一）中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题–公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。25劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。26以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保障。27基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度有什么根本区别？建立城镇职工基本医疗保险制度，是对公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：28一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。29（二）我国城镇职工医疗保健制度的现状和改革公费劳保医疗的改革–20世纪80年代，开始了公费劳保医疗局部的改革和探索–1993年，《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出了建立社会统筹和个人帐户相结合的新型职工医疗保障制度。30新型职工基本医疗保险制度1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本框架：以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”为基本原则，建立新的筹资机制；医疗保险费由用人单位和职工共同负担，建立统筹基金和个人帐户相结合的管理模式，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理和监督机制，强化医疗服务管理，提高服务和水平，妥善解决特殊人员的医疗待遇。31覆盖范围：城镇所有的用人单位主要保障的是门诊和住院费用，起付线以上，封顶线以下的部分费用。因为中国发展不平衡，目前东部、中部、西部的实施成效也是有差异，总的而言，经济发达的地方，支付范围更广，覆盖面更广，支付力度也更大。32目前存在的问题：覆盖范围仍较低，保障水平与职工实际消费需求存在差距，医疗保障体系仍然比较单一，基金管理和监督工作仍需完善，政府卫生投入不足，医疗保障立法滞后。33（三）农村合作医疗的发展历史和问题2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确提出2010年新型农村合作医疗要基本覆盖全国农村居民。34存在的问题：政府对卫生投入的政策资源和财政资源严重不足。筹资难度大，资金不易到位保障水平低，有限的政府投入和农民收入水平跟医疗需求之间差距大。35（四）贫困人口医疗救助制度城市贫困人口医疗救助制度2005年，《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，标志着我国开始这方面的实践探索。36救助对象：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。资金来源：政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票等37存在的问题：资金筹集缺乏稳定性；如何确定“优先救助群体”的问题；救助范围窄；实施过程中部门沟通不够，影响政策效力。38全国农村医疗救助2002年，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出：要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社会捐助筹集资金。存在的问题：救助对象的确定，救助范围的标准，救助方式的选择，基金的管理等问题。39四、我国社会医疗保障制度改革方案的制定及试点我国从20世纪80年代中期开始，逐步进行了医疗保障制度的改革探索。从改革的历程看，大致经过了三个阶段，即方案研究阶段、方案试点阶段和全面推开阶段。401、研究和制定初步方案阶段（1988-1993年）——研究阶段（1988-1991年）1988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改革的思路和设想。41——制定方案阶段1992年5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员会对方案进一步修改和完善。422、试点阶段（1994-2000年）——镇江市和九江市试点（1994-1996年）1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，开始了医疗保障制度改革的试点。43国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障制度。44试点改革的主要内容有以下几个方面：其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。其四，对离退休人员的照顾政策。其五，医疗费用分类报销办法。其六，加强对医疗单位的管理和制约。45——扩大试点（1996-2000年）在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的范围，涉及到全国100多个城市，以进一步反映和了解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较小；一些城市社会统筹医疗基金超支较多。463、我国社会医疗保障制度改革逐步推开阶段（2000年-至今）1998年12月，国务院下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，建立了该制度的大致框架，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度，并给各省市制定实施政策的灵活性。47我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2