2015-癫痫的外科治疗

癫痫的外科治疗目录癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估目录癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估癫痫外科的概念•方法：–应用神经外科手段进行干预性治疗•目的：–控制或者减轻癫痫发作，改善患者生活质量•对象：–1、药物难治性癫痫–2、癫痫与颅内病变有明确相关性的患者•定位：–是药物治疗以外最主要的癫痫治疗方法目录癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估一、人员要求基本要求：多学科协作神经外科医师要求：（1）取得癫痫外科诊疗技术相应的《医师执业证书》（2）5年神经外科诊疗工作经验具备主治医师以上专业技术职务任职资格（3）认定的癫痫外科诊疗技术培训基地系统培训有参与癫痫外科诊疗手术经验二、设备要求神经电生理设备：32导联以上长程视频脑电监测设备结构影像学设备：螺旋CT和MRI，可实施不同要求扫描其它设备：PET、SPECT、fMRI、DSA、MEG等检查。整体医疗条件：符合国家相关规定诊疗工作需要的设备、设施和相关器械、耗材配备心电监护仪、除颤仪等急救设备和急救药品所需要的相关专业科室和专业医师具备相应麻醉技术以及并发症综合处理和抢救能力目录癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估一、癫痫外科的手术适应证1.药物难治性癫痫（定义见本指南其他章节）2.病变相关性癫痫特别注意：1.严格掌握手术适应证是获得良好疗效的前提与保证。2.术前必需得到患者及其家属较好的理解与配合，客观、良好的术前沟通非常重要。说明：A.明确引起癫痫发作的“责任病变”。B.病变不论先天性还是后天获得，单个或多发病变。C.即使药物可以控制发作，但今后停药后患者不发作的可能性很低，因此，在安全的前提下，适当优先考虑进行手术治疗。二、癫痫外科的手术禁忌证1.进展性神经系统变性疾病或代谢性疾病者2.合并严重的全身性疾病者3.合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者4.由于身体某些器官问题和/或营养状况不能耐受手术者5.确诊为良性癫痫患者6.患者及其家属不同意手术特别注意：1.禁忌证并非绝对2.随临床医学科学的进展，手术治疗的领域在不断拓展目录癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估一、致痫区及其他相关概念致痫区–大脑皮质兴奋-抑制功能失常的区域，并且这种失常的强度足以引起患者的临床癫痫发作，手术治疗后，发作可以得到完全缓解致痫区相关区域–发作起始区、激惹区、致痫病灶–临床症状产生区、功能缺损区脑功能区：–负责某种神经功能的大脑皮质激惹区发作起始区癫痫症状产生区脑功能缺失区致痫病灶区二、术前评估定位内容（一）症状学发作的症状学分析是致痫区定位、定侧的基础长程视频脑电图监测发作与家属描述相结合重点强调先兆、首发症状和症状的演变过程06:15:0106:15:0506:15:0806:15:1206:15:1406:15:1806:15:23（二）评估检查手段与分类*是指并非普遍开展或者还在进一步发展中的技术，有条件的单位可以开展有关的临床研究和应用＃也可以称为微创性或者半侵袭性检查&包括智力、注意力、运动、感觉、语言、记忆、视空间能力、执行功能等。（三）评估中注意事项1.不需要进行所有检查，选择相关的检查，最终以获得满意的定侧、定位资料为标准2.定位检查至少应该包括详细的症状学分析、EEG记录及结构影像学检查3.发作间期脑电图仅能提供初步的定位价值，药物难治性癫痫术前评估要求获得发作期脑电图资料4.脑电图监测要记录到与平时发作一致的自然发作，两次以上为好5.药物诱发癫痫发作可以在某些特殊情况下应用，但应用其定位时应特别慎重三、术前评估程序步骤一–通过结构和功能两方面进行致痫区和功能区定位，主要应用无创性检查手段。–如果通过此步骤得不到可靠的结论或者结果之间相互矛盾，则需要进行步骤二的检查步骤二–以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置、监测及皮质电刺激等，采用有创性检查–必须是在无创性检查后，能够对致痫区的定位有一个合理的假设。–应避免用侵袭性检查去全脑探测致痫灶局灶性癫痫全面性癫痫评估各项检查结果不一致或与功能区密切相关评估结果无法定位或与重要生命中枢及功能区重置神经调控手术评估各项检查结果一致且与功能区不相关癫痫外科切除性手术颅内电极癫痫外科姑息性手术药物难治性癫痫术前评估结构性改变（MRI）电生理改变（EEG）症状学表现（视频脑电图）功能性检查（PET，SPECT,神经心理）四、术中电生理检查术中皮质脑电图监测皮质脑电图能够作为手术切除范围的参考，但不能过度依赖术中皮质脑电图记录到的为激惹区，监测范围和时间有限，受到术中麻醉及围手术期抗癫痫药物的影响术中皮质脑电图监测对于某些局限器质性病变引起的癫痫，在术中确定切除范围时帮助较大皮质电刺激主要用于功能区定位目录癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估一、切除性手术定位–是目前开展最多的癫痫外科手术方式条件–致痫区和功能区定位明确且切除致痫区不会损害患者的重要神经功能目的–临床发作消失或缓解。分类–半球切除术、脑叶切除术、致痫灶切除术（一）颞叶癫痫的切除性手术1.前颞叶切除术–适用于致痫区（包括致痫病灶）位于一侧前颞叶区域2.选择性杏仁核-海马切除术–主要针对一侧海马硬化单纯颞叶内侧型癫痫患者3.裁剪式颞叶切除–根据致痫区及致痫病灶的不同，采用不同切除范围切除颞叶皮层及颞叶内侧结构（二）颞叶外癫痫的切除性手术1.局灶性新皮质切除术–适合颞叶外局灶性病变导致的部分性癫痫2.（多）脑叶切除术–适用于致痫区累及一个或多个脑叶的患者（三）大脑半球切除术适用于一侧半球性病变（四）切除性手术术后并发症死亡率：0%～0.5%常见并发症：神经功能缺陷、偏瘫、颅内感染或血肿原因：手术部位、手术技术预防：术前准确定位功能区提醒：癫痫外科是一种有风险的手术二、姑息性手术定位–不应当纳入优先考虑的手术方式条件–患者患有全面性癫痫发作、致痫区定位困难或为多灶性、致痫区位于脑重要功能区致痫区目的–减少发作次数或者减轻发作的严重程度分类–纤维离断术、神经调控手术（一）阻断神经纤维联系的离断性手术1.胼胝体切开术–全段胼胝体切开术（一期或分期）–胼胝体体前段切开术、胼胝体后段切开术等手术方式。2.多处软脑膜下横行纤维切断术–是一种治疗致痫区位于重要功能区的手术方法，目前常配合切除性手术一起使用3.脑皮层电凝热灼术–是一种热损伤手术技术，其机制与MST治疗癫痫的机制相同，此方法需要在专科领域内的专家指导下实施（治疗癫痫的机制相同，此方法需要在专科域内的专家指导下实施）AB1.迷走神经刺激术：–不适于外科切除性手术或不接受开颅手术、且药物难以控制发作的癫痫患者2.其他神经调控方法：–丘脑前核电刺激术、海马电刺激术–反应式神经电刺激（二）神经调控手术VNS1.脑立体定向射频毁损术：–脑深部或脑重要结构周围时，不宜行开颅手术者2.立体定向放射外科治疗：–包括γ射线、X射线等立体定向放射治疗。–目前证明伴有海马硬化的颞叶癫痫有效，适应证和毁损术类似其它适应证尚不明确三、其他手术方式1.低龄儿童癫痫外科一些儿童难治性癫痫发作频繁，程度严重；如可早期预测，主张尽早手术低龄儿童患者脑电图多不典型，术前评估MRI非常重要儿童大脑皮质的可塑性远大于成人2.癫痫再手术不是简单的二次手术，也不是预先设计好的分阶段手术。再手术可以是初次手术的延续，可以是其他新的手术方法，也可以是几种手术方法的联合。再手术的术前评估相对应更为谨慎与保守四、特殊手术问题目录癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估术后均需一段时间的抗癫痫药物维持与巩固治疗术后早期应予抗癫痫药物，但无具体的药物选择标准，一般参照本书中抗癫痫药物的使用原则术后抗癫痫药物的长期治疗的价值控制手术后可能残余的致痫区防治有发作潜能的皮质（如刺激区）发展为新的致痫区具体应用方法参照《癫痫手术前后抗癫痫药物应用的专家共识》一、癫痫外科手术后的抗癫痫药物治疗随访时间：术后3、6、12、24个月及更长时间随访内容：癫痫发作控制、抗癫痫药物使用、脑电图变化、神经心理功能改善、手术并发症情况等癫痫发作疗效的评估：国际普遍采用Engel标准，有关疗效评估的时间为手术后至少一年期为准神经心理效果的评估：主要体现在对记忆、语言、智力和注意力等四个方面的评估二、癫痫手术后的随访与评估级别标准I级无明确的癫痫发作A.手术后癫痫发作完全消失B.手术后仅存在先兆C.手术后存在明确的癫痫发作，但已彻底消失≥2年D.仅在停止服用抗癫痫药物后出现的全身性抽搐II级仅有极少明确的癫痫发作（属于几乎无癫痫发作）A.手术后初期无明确癫痫发作，目前存在极少明确的癫痫发作B.手术后存在极少明确的癫痫发作C.手术后少存在一定次数明确的癫痫发作，但近2年只存在极少发作D.仅存在夜间发作III级癫痫发作明显改善A.癫痫发作明显减少B.长于随访期一半的时间内无癫痫发作，但少于2年IV级癫痫发作无明显改善A．癫痫发作有所减少B．癫痫发作无改变C．癫痫发作恶化Engel标准表5.5神经心理的效果评估级别标准I级在至少一个方面有明确的改善，并且没有明确的恶化II级四个方面的任何一个方面都没有明确的改善或者一方面改善，其他方面恶化III级一方面恶化，其他方面没有改善IV级多余一个方面恶化，其他方面没有改善表5.6Luders等对生活质量的评估级别标准I级改善II级无明显改善或者某些方面有轻度改善III级无改善或者在某些局限的区域有轻微恶化IV级具有全面的中等程度恶化V级具有全面的恶化总结癫痫外科是除药物以外癫痫治疗的重要方法适应证：药物难治性癫痫、病灶相关性癫痫多学科综合术前评估非常重要切除性手术优先，其次为姑息性手术或其它手术；方法不同，适应证、效果和目的不同手术有风险术后要进行长期随访和评估，并进行合理药物治疗