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电子病历系统建设的现状和思路信息与统计处韩志江2电子病历系统概述1目录我省医院电子病历系统建设基本情况23电子病历系统的建设思路3EMRElectronicMedicalRecord电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历的概念4电子病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历的概念5电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。电子病历的概念6电子病历的功能狭义电子病历HIMSS(美国医疗卫生信息和管理系统协会）将电子病历的功能特征概括为八个方面电子病历的功能7狭义电子病历（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；（2）采集和管理就诊和长期的健康记录信息；（3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；电子病历的功能8狭义电子病历（5）采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。（8）支持临床试验和循证研究。电子病历的功能9电子病历与电子健康档案的关系两者在概念上没有本质的区别，只是内容、范围有所不同。电子病历更加侧重于在医疗机构内产生的医学记录，而电子健康档案则是电子病历的延伸和扩展，包含更多健康管理、疾病管理、疾病预防等方面的内容，可以说，电子病历是电子健康档案的核心组成部分。电子病历与电子健康档案10电子病历与电子病历系统的关系电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历与电子病历系统11虽然电子病历是电子病历系统的产物，但电子病历能够不依赖于电子病历系统而独自存在。电子病历拥有自己的结构，遵从开放的电子病历信息模型，并能够被不同的电子病历系统所使用。电子病历主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。电子病历系统主要是指系统功能方面，是动态的概念。电子病历与电子病历系统12包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声、合理用药、重症监护系统、手术麻醉系统、病案统计管理等医技科室的信息系统，但科室管理部分（如科室内部的排班、预约、工作量统计等功能）不属于电子病历系统。电子病历与电子病历系统13尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。电子病历与电子病历系统14电子病历与医院信息系统的关系电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。电子病历与医院信息系统15狭义电子病历电子病历系统与传统的HIS不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。电子病历与医院信息系统16在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。电子病历与医院信息系统17电子病历与医院信息系统的关系狭义电子病历18《电子病历基本规范（试行）》《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》《电子病历共享文档规范与数据交换标准》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》电子病历相关标准规范19电子病历应用等级《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等级内容关键点7完整电子病历系统，区域医疗信息共享对接区域卫生信息平台6全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持闭环管理流程高级医疗决策支持全院跨部门的知识库5统一数据管理各部门系统数据集成标准化结构化科研检索4全院信息共享中级医疗决策支持系统间业务协作3部门间数据交换初级医疗决策支持院内网络共享2部门内数据交换局部数据共享1部门内初步数据采集简单联网0未形成电子病历系统单机使用20电子病历系统概述1目录我省医院电子病历系统建设基本情况23电子病历系统的建设思路21电子病历系统建设基本情况我省电子病历系统建设基本情况（1）等级总体情况三级医院二级医院医院406107299电子病历系统建成率80.5%门诊电子病历使用率40.3%57%34.4%住院电子病历使用率77.6%97.2%70.6%电子病历系统功能规范92.4%应用水平70.4%二至四级22电子病历系统建设基本情况我省电子病历系统建设基本情况（2）电子病历系统功能总体情况集成有PACS系统59.9%病历质控系统39.7%移动护理系统应用9.4%CA认证30.10%知识库23电子病历系统建设基本情况我省电子病历系统建设基本情况（3）结构化输入总体情况全结构化30.2%半结构化56%移动护理系统应用9.4%非结构化13.8%结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以XML格式、关系型结构的方式进行存储，实现电子病历的规范化、标准化、结构化。结构化电子病历定义25入院记录主诉、现病史举例非结构化结构化电子病历结构化举例26结构化电子病历优势和特点非（半）结构化没有操作规范和标准，录入随意内容复制粘贴，容易张冠李戴无法提供智能提示病历内容检索困难病历数据难共享结构化统一信息标准，HL7、ICD10结构化存储、有可定义的病历格式和选项病历书写有智能提示功能，提高病历质量可进行病历内容检索病历数据全院共享27问题一：电子病历系统使用不平衡欠发达地区二级医院珠三角地区三级医院认识和重视程度资金投入技术力量28问题二：电子病历系统信息孤岛现象普遍存在点对点接口医院协调、维护困难：接口重复做维护成本高投资得不到保护容易被个别厂家绑架EMR手术麻醉放射病理心电内镜超声病案院感血库合理用药体检HISLIS人力资源科教设备物资……决策支持绩效考核静配重症监护移动医疗医院现有系统29问题二：电子病历系统信息孤岛现象普遍存在数据获取……医院管理人员医务人员患者1业务数据分散存储，缺乏整合，全局统计分析难数据统计、读取、管理困难2在线统计分析，影响业务系统性能3临床数据整合难度大4统计口径多、不一致5系统更换，历史数据无法延续HIS数据库电子病历数据库病案数据库PACS数据库问题三：电子病历系统升级改造难•视图•存储过程•中间表•动态库•WebService•……接口方式•无日志记录•责任无法界定•视图条件无约束，影响数据库性能•无法行为监管，存在安全隐患问题信息中心管理困难31问题四：电子病历系统安全性不高未评级无CA认证密码管理混乱安全防护意识淡薄32电子病历系统概述1目录我省医院电子病历系统建设基本情况23电子病历系统的建设思路33一、建设我省人口健康信息化标准体系标准应用管理工作机制国家人口健康信息化标准系统应用安全管理全员人口信息、电子健康档案、电子病历数据标准人口健康数据元值域代码数据库数据各类数据交换标准和接口标准标准应用评估运维管理的工作机制数据采集更新维护等工作规范信息安全体系34二、完善电子病历系统功能电子病历系统功能规范（试行）电子病历系统应用水平评价医院绩效考核医院等级评定35数据总线服务模式HIS体检LISPACS/RISEMR移动医疗手术麻醉分院HIS传统互联方式一次改造、多方调用EMRHIS体检移动LISPACS新应用医院信息平台信息平台方式三、改造医院内部信息系统36信息标准体系信息基础设施层（系统软硬件、存储、网络设备）信息安全体系系统运维管理门急诊收费医疗管理住院收费医务管理病案管理……电子病历临床服务临床检验医学影像病理管理……人力资源运营管理财务管理药品管理绩效考核……医院业务应用层消息传输HL7引擎数据转换服务集成流程整合管理监控医院信息交换层信息目录库基础信息库临床文档库交换信息库数据仓库…医院信息平台资源层注册服务病人主索引服务电子病历存储服务电子病历整合服务医院信息平台服务层基于平台的应用电子病历浏览器管理辅助决策支持临床辅助决策支持患者公众服务…服务总线数据中心医院信息集成平台总体架构图——基于电子病历的医院信息平台技术规范服务提供37建设关键点2：数据中心•遵循卫生部.《电子病历基本架构与数据标准》数据元•《WS364.X-2011卫生信息数据元值域代码》数据元值域•《电子病历基本数据集(2012)》数据集•《电子病历共享文档规范－2013（53个CDA文档模板）》共享文档•HL7V2.X院内数据交换•HL7V3CDA院外数据交换遵循相关标准38《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》三级四级乙等四级甲等五级乙等五级甲等测评维度：建成较完善的基于电子病历的医院信息平台建成基于平台的临床信息数据库连通的业务系统数量连通的外部机构数量平台上的应用功能平台实现与上级平台的交互……互联互通评测对平台的要求39四、提升医疗卫生机构数据挖掘能力辅助医疗科学决策创新服务模式丰富服务内容数据感谢!