24第25章抗高血压药

第25章抗高血压药P244-2551抗高血压药的分类2常用的抗高血压药3其他经典抗高血压药4新型抗高血压药5高血压药物治疗的新概念1抗高血压药的分类P244-245①利尿药：DHCT（前述）②交感神经抑制药：中枢性降压药：可乐定、利美尼定；神经节阻断药：樟磺咪芬NA能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、哌唑嗪（前述）③RAA系统抑制药（前述）④钙拮抗药：⑤血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠2常用的抗高血压药P245-249利尿药（前述）钙拮抗药β受体阻断药（前述）ACEIs（前述）AT受体阻断药（前述）钙拮抗药P195-196、203-2072.1钙通道2.1.1钙通道的分类及其分布2.1.2电压门控钙通道的特征2.2钙通道阻滞药（钙拮抗药）2.2.1钙通道阻滞药的分类2.2.2钙通道阻滞药的作用方式2.2.3钙通道阻滞药的药理作用2.2.4钙通道阻滞药的临床应用2.2.5钙通道阻滞药的不良反应2.1.1钙通道的分类及其分布1P195-196①电压门控钙通道L-型（长程型慢通道）：各种可兴奋细胞。作用持续时间长、激活电压高、电导较大，是细胞兴奋时钙内流的最主要途径，为二氢吡啶类钙通道阻滞药（DHPs）选择性阻断，受G蛋白、钙调蛋白等调节T-型：心脏传导组织N-型：CNS的神经元和突触，对DHPs不敏感P-型：大脑、小脑浦氏细胞Q-型：小脑颗粒细胞、海马三角细胞、脊髓中间神经细胞R-型：神经细胞。2.1.1钙通道的分类及其分布2②受体调控钙通道：存在于细胞器膜上，是储钙进入胞浆的途径。由第二信使（三磷酸肌醇（IP3）/Ca2+）激活相应受体而使其通道开放，引起细胞膜去极化，进而引起电压门控钙通道开放，Ca2+内流突然增加而触发内Ca2+释放，使细胞兴奋而引起生理效应。Ryanodine受体钙通道：分布于骨骼肌、心肌、平滑肌、脑、内分泌细胞、肝和成纤维细胞等。受咖啡因激动。IP3受体钙通道：分布于心脏。至今未发现特异性阻滞剂。2.1.2电压门控钙通道的特征电压依赖性：各型开放时所需电压不同。激活速度慢，而失活速度更慢（100-300毫秒）。对离子的选择性较低：当钙离子浓度低时，也允许钠离子通过。2.2.1钙通道阻滞药的分类P203-204按对不同钙通道的选择性分类：Ⅰ类：选择性作用于L-型通道Ⅰa类（DHPs）：硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、尼莫地平、非洛地平、氨氯地平、普尼地平。Ⅰb类（地尔硫卓类，BTZs）：地尔硫卓、克仑硫卓、二氯呋利Ⅰc类(苯烷胺类，PAAs)：维拉帕米、加洛帕米、噻帕米Ⅰd类：粉防己碱Ⅱ类:选择性阻滞其他电压依赖性钙通道T-型通道：米贝地尔、苯妥英N-型通道：海蜗牛毒素（Conotoxin）P-型通道：蜘蛛毒素Ⅲ类：非选择性钙通道阻滞药：苄普地尔2.2.2钙通道阻滞药的作用方式P204亲水性药物(维拉帕米、地尔硫卓)：阻滞激活态或失活态通道内口，对通道开放频率高的细胞作用明显，因此对心脏作用强，且有明显的使用依赖性（频率依赖性）。疏水性药物（DHPs）：选择性阻滞失活态的通道外口，因此对心脏作用和使用依赖性较弱，而对血管的选择性作用较强。2.2.3钙通道阻滞药的药理作用P205-206对心肌的作用：负性肌力作用（抑制心肌收缩力）和负性频率及传导作用（减慢心率和抑制传导）对平滑肌的作用：扩张血管（冠脉、脑血管、外周痉挛血管）；松弛支气管、胃肠道、输尿管、子宫平滑肌肉。抗动脉粥样硬化作用：抑制血管平滑肌增生、脂质沉积和纤维化。对红细胞和血小板的作用：维持红细胞的稳定和抑制血小板聚集。对肾功能的作用：增加肾血流而保护肾功能。2.2.4钙通道阻滞药的临床应用P206-207高血压：根据具体病情选用不同药物。重者选DHPs；伴CHD选硝苯地平；伴脑血管病选尼莫地平；伴快速型心律失常选维拉帕米。心绞痛：变异型选硝苯地平；稳定型选氨氯地平等第三代药；不稳定型选维拉帕米或地尔硫卓。心律失常：室上性心动过速和后除极触发活动所致的快速型心律失常。选维拉帕米。缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。其他：外周血管痉挛性疾病、动脉粥样硬化、支气管哮喘、偏头痛。2.2.5钙通道阻滞药的不良反应P207本类药物的不良反应主要是其副作用：颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘、低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心功能抑制。3其他经典抗高血压药P249~253中枢性降压药：α-甲基本多巴、可乐定、莫索尼定、利美尼定。血管平滑肌松弛药：硝普钠神经节阻断药：樟磺咪芬：副作用多。α1受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪：有首剂现象（首次服用出现低血压）NA能神经末梢阻滞药：胍乙啶：作用强，副作用多，仅用于严重高血压。中枢性降压药作用机制P249可乐定1P250药动学特点：易透过血脑屏障、主经肾排泄、部分肝脏灭活。作用特点及应用①降压作用较强：适于中度高血压；②兼抑制胃肠分泌与运动作用：适于伴溃疡病的高血压；③静注可致血压短时升高（激动血管α2受体）：不宜静脉推注给药。可乐定2P250不良反应：①中枢抑制反应：口干、乏力、嗜睡、抑郁。禁用于精神抑郁。②体位性低血压。③水钠潴留及消化道抑制症状。④反跳症状：不安、焦虑、头痛、心悸、出汗、震颤、血压突升高。药物相互作用：可加强其他中枢神经抑制药的作用。三环类抗抑郁药可在中枢拮抗本药的降压作用，不宜合用。莫索尼定的特点P250为第二代中枢性降压药：对咪唑啉受体的选择性较高；降压作用较弱；不良反应少，无显著镇静作用，无停药反跳；长期用药仍有良好的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。硝普钠—作用机制P251~252硝普钠的特点P251~252遇光易破坏，药液应新鲜配制、避光保存及使用；反射性兴奋心脏作用弱；作用强、快，主治高血压危象、高血压脑病和恶性高血压；过量可致硫氰酸盐中毒，长期应用可致甲状腺机能减退。4新型抗高血压药P253-254钾通道开放药：尼可地尔、米诺地尔、吡那地尔：可选择性扩张冠状动脉、胃肠道血管和脑血管。但可反射性兴奋心脏，因此可与受体阻断药合用克服其缺点。前列环素合成促进药：沙克太宁，其作用温和。肾素抑制药：依那克林、雷米克林。5-HT（5-羟色胺）受体阻断药：酮色林，其作用温和。内皮素受体阻断药：波生坦。5高血压药物治疗的新概念P254~255有效治疗与终生治疗：高血压病为进行性疾病，用药的目的是延缓疾病的进程。保护靶器官：心、肾、脑、眼。平稳降压：避免血压剧烈波动。个体化治疗：选药、配伍用药、用法与用量等因人而异。联合用药：协同降压，克服不良反应。思考题1举例说明钙通道阻滞药的分类。2钙通道阻滞药有哪些作用及临床应用？3高血压的药物治疗有哪些新概念？