搜索
定义是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等（一）病因尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。※其中以大肠埃希菌最常见，占70％以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。血性感染最常见致病菌---金葡菌铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。（二）发病机理1．感染途径(1)上行感染：是肾盂肾炎的主要感染途径病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染女性多见，因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；1．感染途径(2)血行感染病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见金黄色葡萄球菌菌血症所致1．感染途径(3)直接感染泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。(4)淋巴道感染盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。2．易感因素(1)尿路梗阻(2)膀胱输尿管反流(3)机体免疫力低下(4)神经源性膀胱(5)妊娠(6)性别和性活动(7)医源性因素急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。（三）病理解剖急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。（三）病理解剖（三）病理解剖病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。临床表现尿感的临床症状可无、可轻、可重。（一）急性膀胱炎占尿路感染中的60％。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，尿液常混浊，并有异味，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30％有血尿，偶可有肉眼血尿。少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38．0℃其致病菌多为大肠埃希菌（二）急性肾盂肾炎急性起病，多见于育龄妇女1.全身感染性症状:发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38．0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。2.泌尿系统症状:有或无尿频、尿急、尿痛，排尿困难，下腹部疼痛，常有腰痛；一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。临床表现（三）慢性肾盂肾炎全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。临床表现（四）无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。临床表现临床表现急性肾盂肾炎膀胱炎无症状菌尿尿路刺激征腰痛血尿全身症状实验室检查中上输尿管点压痛肾区叩痛有无无无有仅有细菌尿无无无无无30%有可有有有WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿细菌培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能↓，可恢复尿WBC↑，尿培养阳性，血培养阴性并发症（一）肾乳头坏死是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。（二）肾周围脓肿常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。凡是重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重者，应考虑有此并发症的可能。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。并发症实验室和其他检查（一）尿常规检查白细胞尿、血尿、蛋白尿尿沉渣镜检白细胞5个/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞数多为3～10个/HP蛋白尿：多为阴性～微量肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型(二）尿细菌学检查1.尿标本的收集注意事项：①晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少6小时；②尿标本在室温下放置不超过1小时③在应用抗生素之前或停用抗生素后5-7天留取尿标本。重点实验室和其他检查(二）尿细菌学检查2.尿细菌定量培养※临床意义：尿含菌量≥105／m1，为真性细菌尿，常为尿感尿含菌量在104—105／m1者为可疑阳性，需复查；如为104／m1，则可能是污染。重点实验室和其他检查细菌学检查的假阳性的原因1.中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；2.尿标本在室温下放置超过1小时才作检验；3.检验的技术有错误。实验室和其他检查细菌学检查的假阴性的原因1.患者在近7天内用过抗菌药物；2.尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；3.收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。实验室和其他检查（三）其他实验室检查1.血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。2.肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。实验室和其他检查(四)影像学检查注意：尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(IVP)可作B超检查以排除结石、梗阻、反流、畸形。实验室和其他检查诊断典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。诊断（一）急性膀胱炎尿路刺激征加尿白细胞增多，尿细菌培养阳性（二）急性肾盂肾炎根据全身、泌尿系统症状和体征，血尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性（三）慢性肾盂肾炎尿感反复发作史，血尿常规白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查一侧肾脏缩小、肾盂形态异常鉴别诊断（一）尿道综合征常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。鉴别诊断本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。抗结核治疗有效，可资鉴别。尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。（二）肾结核治疗治疗（一）一般治疗急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。治疗（二）药物治疗1．急性膀胱炎(1)单剂量疗法：常用磺胺甲基异恶唑2．0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g,1次顿服（简称STS单剂）;氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林，3.0g，一次顿服。治疗（二）药物治疗1．急性膀胱炎(2)短疗程疗法：目前更推荐此法：有效;耐药性并无增高;可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。治疗（二）药物治疗2．肾盂肾炎(1)病情较轻者：口服药物，疗程10～14天。喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类治疗（二）药物治疗2．肾盂肾炎(2)严重感染--住院治疗，应静脉给药氨苄两林1．0～2．0g，Q4h;头孢噻肟钠2.0g，Q8h;头孢曲松钠1.0～2．0g，Q12h;左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要时联合用药。热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗（二）药物治疗3.慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。