黄疸类型的鉴别

Globulin升高慢性肝病M蛋白血症多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma）恶性淋巴瘤（MalignantLymphoma）巨球蛋白白血病（Macroglobulinemia）自身免疫性疾病其他慢性炎症与慢性感染GlobulinG↓:•生理性↓：3岁婴幼儿•免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂•先天性低γ球蛋白血症黄疸类型的鉴别黄疸指标溶血性肝细胞性阻塞性UCB明显增加中度升高轻度增加CB轻度升高中度升高明显升高CB/STB0.20.2-0.50.5STB17.1-17185.5171尿胆红素阴性阳性强阳性尿胆原明显增加增加或正常减少黄疸鉴别黄疸指标阻塞性溶血性肝细胞性肝癌ALP、GGT↑↑↑正常正常或↑↑↑↑STB↑↑↑↑-↑↑↑↑↑或正常ALT↑正常↑↑↑↑LOGOStageofkidneyimpairementCcrScrBUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)normal80-12088.4-176.83.2-7.1Compensatorystage80-511789Decompensatorystage50-20178～4459～20Renalfailure19-10445-70720-28.6end-stagerenalfailure1070728.6(uremia)LOGO血Cr的临床意义1、肾小球滤过功能减退时（1）急性肾衰：Cr进行性升高（2）慢性肾衰：代偿期178umol/L失代偿期178-445umol/L衰竭期445umol/L-707umol/L尿毒症期707umol/L2鉴别肾前性和肾性少尿肾前性少尿:常不超过200umol/L肾性少尿：常超过200umol/L3BUN/Cr肾前性：BUN升高，Cr升高不明显BUN/Cr10氮质血症肾性:BUN和Cr同步升高，BUN/Cr《10LOGOCcr的临床意义1判断肾小球损害的敏感指标当GFR下降到正常值的50%，Ccr可低到50mol/min。2评估肾功能损失程度代偿期80-50失代偿期50-20衰竭期20-10尿毒症期《103指导治疗小于30-40限制蛋白质摄入；小于30，利尿剂常无效；小于10肾代替治疗LOGOBUN的临床意义1肾小球滤过功能严重损害时BUN升高（1）急性肾衰:早期不明显，当GFR《50%时升高（2）慢性肾衰：代偿期《9mmol/L失代偿期9-20mmol/L衰竭期：20-28.6mmol/L尿毒症期：》28.6mmol/L2BUN/crBUN升高；Cr升高不明显，10氮质血症3蛋白代谢及和摄入过多BUN升高4作为肾透析充分性的指标LOGOUrineosmol尿渗量AssesstheabilityofkidneystodiluteorconcentrateurineandidentifyADHabnormalitiesNormalvalue:Urineosmol:600-1000mOsm/kgH2O800mOsm/kgH2OPlasmaosmol:275-305mOsm/kgH2O300mOsm/kgH2OUosm/Posm=3~4.5:1LOGO尿渗透量的临床意义一、判断尿浓缩功能1.Uosm=300mOsm/kgH2O:Isosthenuria等渗尿2.Uosm《300mOsm/kgH2O低渗尿3.Uosm600mOsm/kgH2O:尿浓缩功能障碍二、一次性尿渗透量检测用于鉴别肾性和肾前性少尿肾前性少尿Uosm350mOsm/kgH2O肾性少尿Uosm450mOsm/kgH2OLOGO昼夜尿比密实验/莫氏实验的临床意义一、早期改变：夜尿750ml,昼夜尿比值减低，尿比密正常；严重：夜尿，多尿，SG降低；衰竭：多尿，尿比密SG1.010-1.012二、尿崩症：总尿》4L，尿比密小于1.006三、尿量少而比密增高多固定在1.018：减少GFR的因素如急性肾小球肾炎等，尿生成减少而稀释浓缩功能相对正常•正常新鲜尿液呈弱酸性，pH约6.5•波动范围4.5~8.0尿PH降低：酸中毒、糖尿病、痛风、低钾性碱中毒等尿PH升高：碱中毒、肾小管酸中毒等PH值•透明管型(hyalinecast)•细胞管型(cellularcast)•颗粒管型(granularcast)•蜡样管型(waxycast)•脂肪管型(fattycast)•肾衰竭管型(renalfailurecast)管型（cast）常见管型及其临床意义透明管型:主要由Tamm一Horsfall糖蛋白构成，含少量白蛋白，颗粒少见正常人尿中偶见；剧烈运动、发热、麻醉时，一过性出现；急性肾小球肾炎早期及恢复期常见；急性肾盂肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭、恶性高血压等可增多。颗粒管型：由肾实质性病变的变性细胞分解产物和多量蛋白质形成的管型，含较多颗粒（1/3）粗颗粒管型：常见于慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎及某些药物中毒引起的肾小管损伤细颗粒管型：见于慢性肾炎、急性肾小球肾炎后期常见管型及其临床意义细胞管型：细胞含量超过管型的1/3红细胞管型：常与肾小管血尿同时存在白细胞管型：提示肾脏炎性反应，如肾盂肾炎、间质性肾炎及肾病综合征等上皮细胞管型：提示肾小管退化性病变，如肾病综合征、肾小管重金属中毒、肾移植术后排斥反应等混合管型：见于各种肾小球疾病常见管型及其临床意义蜡样管型：因管型长期滞留于肾小管而成【临床意义】见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能衰竭及淀粉样变，提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良常见管型及其临床意义肾衰管型：又称宽幅管型，由损坏的肾小管上皮细胞碎裂后在明显扩大的集合管中凝聚而成。【临床意义】慢性肾炎、肾功能衰竭时出现。常见管型及其临床意义脂肪管型：管型内含有多量脂肪颗粒。【临床意义】较少见，见于肾病综合征及慢性肾小球肾炎的肾病期。细菌管型：含有大量细菌、真菌的管型。【临床意义】见于泌尿系感染性疾病。结晶管型：含盐类，药物等化合物结晶的管型。常见管型及其临床意义酸性尿液中的结晶体:尿酸晶体、草酸钙晶体、磺胺晶体等碱性尿液中的晶体：磷酸盐晶体、碳酸钙晶体、尿酸盐晶体等结晶体(crystal)少尿及无尿及原因•少尿：尿量《400ml/24h17ml/h•无尿：尿量100ml/24h•原因：肾前性--休克，心衰及其他原因引起有效循环血量或肾血流量减少而导致肾小球滤过减少肾性--各种肾实质性病变引起肾后性--因结石、尿路狭窄、肿瘤等引起尿路梗阻或排尿功能障碍原因：正常尿中可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过肾阈值或血糖浓度不变但肾阈值减低，将导致尿中出现大量葡萄糖。1.血糖升高性糖尿：血糖、尿糖同时升高最常见于糖尿病,甲亢、柯兴综合征、肝硬化、胰腺炎等2.血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿,常见于遗传性家族性糖尿，慢性小管间质损伤,妊娠3.暂时性糖尿：生理性糖尿、应激性糖尿4.假性糖尿：尿中还原物质VitC、异烟肼、链霉素、阿斯匹林等，可使班氏定性试验假阳性尿糖（glucose）0.56-5.0mmol/24h急性肾小球肾炎尿液改变特点•颜色：深黄色或洗肉样•比重：1.020-1.030•蛋白质定性和定量:++0.5g/24h•红细胞半定量+/-----+多形性•白细胞：+/-----+•管型：透明管型，颗粒管型，红细胞管型，肾小管上皮细胞管型•蛋白质类型：肾小球性蛋白尿肾病尿液检查特点急性肾炎慢性肾炎肾病综合征急性肾盂肾炎颜色深黄色洗肉样浅黄色浅黄色浅黄色GS1.020-1.0301.010-1.0201.020--1.0401.010-1.020蛋白质定+——++++——++++++——+++++、———+性和定量0.5mg/24h1.5mg/24h3.5mg/24hRBC半定+/---++/-+/-+/---+性和形态多形性多形性多形性均一性WBC+/---++/-+/-+/---+管型透明管型，颗粒管型颗粒管型颗粒管型白细胞管型红细胞管型、蜡样管型脂肪管型肾小管上皮细胞管型肾衰管型蛋白尿类型肾小球性混合性肾小球性肾小管性•嗜酸性细胞增多的原因•1过敏性病：支气管哮喘，荨麻疹，药物过敏2寄生虫病：钩虫，丝虫，血吸虫，蛔虫等3皮肤病：湿疹，剥脱性皮炎4血液病：慢性粒细胞白血病，嗜酸性粒细胞白血病等5某些恶性肿瘤，如肺癌6猩红热•嗜碱性粒细胞增多：1过敏性反应：药物过敏，食物，红斑2血液病：慢性粒细胞白血病，嗜碱性粒细胞白血病3某些恶性肿瘤，尤其是转移癌淋巴细胞增多：1感染：病毒感染，杆菌感染等2恶性病：淋巴瘤，慢性淋巴细胞性白血病，急淋3相对增多:再障，粒细胞减少症单核细胞增多①感染:亚急性心内膜炎、活动性肺结核（30%）②血液病:单核细胞白血病,粒细胞缺乏症恢复期•POX染色对急性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病的鉴别最有意义。•NAP的临床意义：