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科内学习清华大学第一医院普外科第一部分外科补液•我院危急值中：血钾的危急值警戒下限2.5mmol/L，警戒上限6.5mmol/L；•血钙的危急值警戒下限1.5mmol/L，警戒上限3.5mmol/L。•血气的PH值正常值范围：7.35~7.45。•正常血钠值：135~145mmol/L，严重低钠血症的血钠水平：120mmol/L。•正常胃排空功能：固体食物6小时排空，液体2小时排空。•北京医保范围的白蛋白适应症：①重症患者白蛋白低于2.5g/L；②肝硬化或胸水患者、癌症腹水或胸水患者，白蛋白低于3.0g/L；③需维持较高胶体渗透压的大手术，限60g。•2013年10月25日，欧洲药品管理局通过“关于贺斯HES禁用于治疗脓毒血症、烧伤或重症患者的建议”，原因是增加此类患者肾脏损害和死亡风险，贺斯HES（羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液）或盈源，平均分子量20万道尔顿；外科围手术期或危重患者的胶体治疗优先考虑人工胶体，临床使用的万汶TMVOLUVEN（羟乙基淀粉130/0.4注射液），其平均分子量13万道尔顿，疗效及安全性已经过系统临床验证。•早期目标导向性液体治疗成功应用于大量严重脓毒血症引起的感染性休克、重症急性胰腺炎的液体复苏，也由此提出“限时复苏”的概念，也就是综合运用液体复苏，恢复有效血容量，使患者在明确诊断后6小时内达标，即“黄金6小时”；•实现目标：①心率80～110次／min；②平均动脉压65mmHg；③每小时尿量0.5ml/kg；④中心静脉压8～12mmHg；⑤红细胞压积≥30％；⑥中心静脉血氧70％等。•危急值：是指当某项检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，并迅速给予患者有效的干预治疗措施.•目标导向性液体治疗：即通过实时监测机体的容量状态，指导和调整液体治疗.•等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，这种缺水在外科病人最易发生，其水和钠成比例地丧失，其主要丢失的是细胞外液，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。•代酸：即代谢性酸中毒，是临床最常见的酸碱失调，由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，导致机体细胞外液内酸含量超过了正常的调节能力，细胞外液H+增加，pH下降，BE呈负值的酸碱平衡失调。•男性，40岁，体重70Kg，平素体健，无心肺脑肾疾病史。饮酒后上腹持续性疼痛，伴恶心、呕吐，阵发性加重两天，神志淡漠，四肢干凉、口渴，血压90/70mmHg，心率165次/分，经急诊化验检查，确诊为“重症急性胰腺炎”急诊入院，部分急查结果:血常规Hb20.1g/dl,Hct（红细胞压积）58%；血生化K4.76mmol/L，Na143.8mmol/L；Cl110mmol/L;HCO3-26.7mmol/L，Glu6.0mmol/L;Amy1300U/L.•问题：•1、判断水钠代谢紊乱的缺水类型，估算头24小时所需液体总量？•等渗性缺水；累计缺失量（58－40）÷40×70÷4÷2＋生理需要量•总补液量：3900+2500共约6000~6500ml。•2、简述早期补液的基本原则。•先快后慢，先盐后糖，兼顾胶体，注意酸碱平衡，•稳定后有尿补钾：第二部分围手术期处理•术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：急症手术，择期手术和限期手术•通常根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定缝线的拆除时间：头、面、颈部—术后4～5天拆线；下腹部、会阴部—6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天(近关节处可适当延长)；减张缝线14天；电刀切口推迟1～2天；青少年患者时间可适当缩短；年老、营养不良患者时间可延迟；可先间隔拆线，1～2天后再将剩余缝线拆除•下肢深静脉血栓形成的类型周围型，中央型，混合型，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。•切口分三类（初期完全缝合）：清洁切口，用“Ⅰ”表示，可能污染切口，“Ⅱ”表示，污染切口，用“Ⅲ”表示。•伤口的愈合分三级：甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示；乙级愈合，有炎症反应，用“乙”表示；丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示。•术后出血常见的原因有：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。•手术后常见的肺部并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞。•围手术期：围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。•围手术期处理：指1手术适应症、禁忌症，必要的术前检查和术前准备，手术时机，手术、麻醉方案等。2手术经过，手术及麻醉情况。3术后生命体征、意识等重要体征的变化与处理，各种引流和排泄物的量、色等变化和处理，注意可能的并发症的预防和处理，营养与支持，创口愈合情况等等。总之它的意义就是保障患者手术的安全和“又好又快的康复。•伤口裂开：多发生在术后一周左右，多有腹压突然增大的诱因，病人感觉腹部疼痛或松开感，有全层裂开或部分裂开，前者可见肠管或网膜，后者为深层裂开而皮肤缝线完整，针脚处可见淡血性液体渗透敷料。•简述预防性应用抗生素的指征和给药方法。•预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创面大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。•给用方法：术前0.5-2h或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3h或术中失血超过1500ml术中可给予第二剂。总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。•试列举本科常用的预防性感染的抗生素。•简述下肢深静脉血栓形成的危险因素，如何预防。•由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括：年龄40岁、肥胖、有血栓形成病史、静脉曲张、吸烟、大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)、长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscositysyndromes)。•预防：有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等，对预防静脉血栓形成有积极意义。第三部分腹部断面解剖肝门静脉左支一般分为角部、水平部、矢状部和囊部四部分。第二肝门层面的层面标志是：肝左、中、右静脉沿下腔静脉排列。肠系膜上动脉一般在第1腰椎平面发出。肠系膜下动脉一般在第3腰椎平面发出。十二指肠可分为球部、降部、水平部和升部四部分。腹腔干自腹主动脉发出后，一般有胃左、肝总和脾动脉三个主要分支。左下肢血栓高发于右下肢的解剖学原因为：右髂总动脉压迫左髂总静脉。胰头最大厚度不超过：同层椎体厚度。肾上腺厚度一般不超过：同层膈肌脚厚度。该图为第二肝门断面，请写出该断面中（5）下腔静脉（6）肝左静脉（7）肝中静脉（8）肝右静脉各结构的名称Glisson系统：肝内的管道系统，依其走形可分为肝静脉系统和Glisson系统。肝门静脉，肝动脉和肝管三者在肝内的分支走行和分布基本一致，外有纤维囊（Glisson囊）包绕，称为Glisson系统。第一肝门：就是肝脏代谢物质进入(in)和出来(out)的第一个通道。在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置，称为第一肝门。第三肝门：位于腔静脉窝下段处，该处见有右半肝或尾状叶的一些小短静脉有至少3～4条，多至7～8条小静脉收集右肝后下段静脉血回流，临床上常称此处为第三肝门。肝左叶间裂：分隔肝左叶为左内、外叶的结构，走行了肝左静脉的左叶间支和门静脉左支矢状部。简述肝段的划分?肝裂是肝内分叶、分段的自然界线。肝内有3个叶间裂，2个段间裂。叶间裂有正中裂、左叶间裂和右叶间裂。段间裂有左外叶段间裂和右叶段间裂。正中裂在肝的膈面相当于自肝前缘的胆囊切迹中点，至下腔静脉左缘连线的平面。在肝的脏面以胆囊窝和腔静脉沟为标志。裂内有肝中间静脉走行。此裂将肝分为对称的左、右半肝。右叶间裂在肝的膈面相当于从肝前缘的胆囊切迹右侧部的外、中1/3交界处，斜向右上方到达下腔静脉右缘连线的平面。裂内有肝右静脉走行。此裂将右半肝分为右前叶和右后叶。左叶间裂位于正中裂的左侧，起自肝前缘的肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处连线的平面。在膈面相当于镰状韧带附着线的左侧1cm，脏面以左纵沟为标志。裂内有肝左静脉的左叶间支走行。此裂将左半肝分为左外叶和左内叶。左外叶段间裂相当于自肝左静脉汇入下腔静脉处与肝左缘的中、上1/3交界处连线的平面。裂内有肝左静脉走行。此裂将左外叶分为上、下两段。右后叶段间裂在肝脏面相当于肝门横沟的右端与肝右缘中点连线的平面，再转到膈面，向左至右叶间裂。此裂将右叶分为上、下两段。简述肝段的划分?肝裂是肝内分叶、分段的自然界线。肝内有3个叶间裂，2个段间裂。叶间裂有正中裂、左叶间裂和右叶间裂。段间裂有左外叶段间裂和右叶段间裂。正中裂在肝的膈面相当于自肝前缘的胆囊切迹中点，至下腔静脉左缘连线的平面。在肝的脏面以胆囊窝和腔静脉沟为标志。裂内有肝中间静脉走行。此裂将肝分为对称的左、右半肝。右叶间裂在肝的膈面相当于从肝前缘的胆囊切迹右侧部的外、中1/3交界处，斜向右上方到达下腔静脉右缘连线的平面。裂内有肝右静脉走行。此裂将右半肝分为右前叶和右后叶。左叶间裂位于正中裂的左侧，起自肝前缘的肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处连线的平面。在膈面相当于镰状韧带附着线的左侧1cm，脏面以左纵沟为标志。裂内有肝左静脉的左叶间支走行。此裂将左半肝分为左外叶和左内叶。左外叶段间裂相当于自肝左静脉汇入下腔静脉处与肝左缘的中、上1/3交界处连线的平面。裂内有肝左静脉走行。此裂将左外叶分为上、下两段。右后叶段间裂在肝脏面相当于肝门横沟的右端与肝右缘中点连线的平面，再转到膈面，向左至右叶间裂。此裂将右叶分为上、下两段。正常解剖断面上，出现在肠系膜血管和腹主动脉之间的结构有哪些？胰腺勾突，十二指肠水平部和左肾静脉。第四部分脑外伤头皮血肿分型：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿颅骨骨折分类：按形态分：线形骨折、凹陷性骨折颅骨骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折颅骨骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性颅前窝骨折鼻孔流血，眼睑或球结膜下淤血，眶周广泛淤血称之为熊猫眼征外伤性颅内血肿按部位：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿外伤性颅内血肿，按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为：1、急性型，72h之内2、亚急性型，3日到3周3、慢性型，3周以上硬膜外血肿最常见的出血动脉：脑膜中动脉，最常发生区域：颞区；发生颅内压增高的血量：幕上20ml,幕下10ml原发性脑损伤指暴力作用于头部立即产生的损伤，分为：脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，分为：脑水肿、颅内血肿1.颅骨凹陷骨折：颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。2.开放性脑损伤：伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通，硬脑膜破损，与外界相通。3.中间清醒期：是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。4.头皮裂伤：可由锐器或钝性致伤物所造成，头皮组织断裂，损伤深浅不一，形态也可不同，出血较多，可致休克，是颅脑损伤中较常见的一种1.颅骨凹陷骨折：颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。2.开放性脑损伤：伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通，硬脑膜破损，与外界相通。3.中间清醒期：是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。4.头皮裂伤：