胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别

肝血管瘤肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状CT平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕MR平扫T2WI显著高信号，称“灯泡征”增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向心性填充肝细胞性肝癌与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已经出现肝硬化者，50%~90%肝细胞癌合并肝硬化，30%~50%肝硬化合并肝细胞癌60%-90%肝细胞癌AFP呈阳性分为结节型、巨块型和弥漫型平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强扫描呈“快进快出”，可见假包膜病例1：患者女，69岁反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛，无发热、呕吐脂肪肝、胆总管下段结石白细胞计数4.31×10∧9/L，直接胆红素10.2umol/L肿瘤指标未查病例2：患者男，68岁反复上腹痛11年，发热7天2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术7天前发热、寒战，体温40.6℃CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml白细胞计数390000×10∧9/L病例3：患者女，39岁体检发现肝占位20天一个月前体检发现CA199升高无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染白细胞计数19.66×10∧9/LCA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L病例1：肝左外叶胆管癌病例2：肝右后叶上段脓肿病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌肝内胆管癌及肝脓肿的影像诊断及联系肝内胆管癌原发性肝癌按组织学分类分为：肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合细胞癌原发性胆管细胞癌即肝内胆管癌，根据其发生部位分为末梢型肝内胆管癌肝门部胆管癌病因尚不十分明了：胆道结石胆道感染重要因素胆汁淤积长期引流不畅的胆管：有恶变倾向胆盐的细菌降解产物：可能相关肝内胆管癌病因肝内胆管癌的病理特点、形态学分型病理学特点：组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬肝内胆管癌形态学分型：肿块型管周浸润型管内生长型肿块并管周浸润型(混合型)各形态类型肝内胆管癌的CT表现肿块型多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩，肝包膜牵拉、凹陷平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周围常见卫星灶增强扫描：动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化或呈分隔状、斑片状轻度强化延迟期：持续性强化管周浸润型沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组织肿块；边缘不清，远端胆管扩张增强扫描特点：延迟强化门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失管内生长型肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的管内乳头状结节胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液）扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散）增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤缺乏纤维组织）肿块并管周浸润型兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管可扩散至肝门部增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确肿瘤的侵犯范围肝内胆管癌的MRI表现形态：边缘不规则的结节或肿块T1WI：低信号，中央纤维瘢痕信号更低T2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信号部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）DWI：混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高信号，外周“残堤样”高信号MRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影肝内胆管癌的MRI增强表现动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样”动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化延迟期：中心区不完全强化病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围，纤维基质和坏死位于肿块中心肝内胆管癌的MRI特点DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化的部位与大致相符原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低而周边部位癌细胞增殖活跃MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范围、胆管壁浸润程度肝脓肿的病理基础分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓性感染：经血行或胆道感染周围邻近器官直接蔓延早期：不典型肝脓肿晚期：典型肝脓肿肝脓肿的CT征象平扫：斑片影、结节影、团块影边界模糊密度均匀或不均匀肝脓肿的CT动态增强扫描强化方式分为三型：①中央完全强化②中央不完全强化，分为两型:a.中央小范围不强化b.间隔花簇样、蜂窝状强化（特征性早期征象）③中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉芽组织和形成单环、双环、三环（典型肝脓肿）动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的重要征象：动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性原因：a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代偿性增加b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交通，致动脉血流增加晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿特征性表现：边缘：周围充血水肿形成的环征增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度分界不清整个病灶较增强前有缩小趋势肝脓肿的MRI表现典型肝脓肿：T1WI：片状、团块状低信号T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现）“双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在“三环”表明脓肿壁的两层构成：中环为纤维肉芽组织，强化最明显内环由炎症组织构成中心液化坏死区不强化肝脓肿的MRI表现不典型肝脓肿：T1WI：团片状低信号T2WI：混杂高信号，呈多房、多分隔a.蜂窝状脓肿见于肝脓肿形成初期，若多个小脓肿聚集则形成“簇状征”b.“周边小囊征”较大脓肿周边多发小脓肿(较大病灶内液化程度不一)c.“蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状分布肝脓肿的MRI增强表现边缘和内部分隔有明显强化延迟强化：原因：脓壁、间隔有少量纤维肉芽组织或与炎症充血的残存肝组织混合存在，肝组织仍存活未液化坏死，延迟扫描造影剂缓慢外渗致水肿带强化肝脓肿的MRI增强表现肝段强化征：相应肝段可以出现局部或大片状强化，动脉期明显，延迟期呈等高信号抗炎后：强化效果下降或消失具有特征性，对肝脓肿尤其不典型肝脓肿的诊断有重要价值肝脓肿DWI的信号特点与脓肿形成的分期有关，由脓腔成分所决定脓腔成分：含细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎组织原因：黏稠酸性液体限制了水分子的扩散，同时水与大分子的结合也限制了其扩散故而：其ADC值低于肝内其他良性占位性病变，DWI信号相对较高肝脓肿DWI的信号特点脓肿形成早期：未完全液化区，DWI为等高信号脓肿成熟期：脓肿中心液化彻底，DWI为高亮信号肝内胆管癌和肝脓肿的联系肝内胆管癌和肝脓肿同时发生在同一患者存在三种情况：一、依存关系二、合并关系三、无任何关系依从关系肝脓肿与胆管癌间存在着明显的依从性：某一肝叶或肝段发生胆管癌时，导致其周围或远侧肝内胆管扩张，从而导致该同一肝叶或肝段的肝内胆管源性肝脓肿合并关系同时存在，且发生在同一病灶，即肝内胆管癌合并感染a.某一肝叶或肝段发生胆管癌时，由于胆道梗阻，而导致的肝内胆管源性感染恰好发生在肿瘤病灶内（依存关系的特殊表现）b.长期感染导致的慢性肝脓肿，局部癌变成为肝内胆管癌无关系无明确关系的征像，即能够说明胆管癌不是肝脓肿发生的原因，肝脓肿的发生与肝内胆管癌的存在无必然联系肝脓肿的发生由于血源性或其它如胆管结石引起的胆源性脓肿鉴别诊断(动态强化扫描)肝内胆管癌特征性表现：不均匀轻微强化环状花瓣样强化或斑片状、分隔状延迟强化常伴周围胆管扩张、相应肝叶段萎缩或肝轮廓凹陷鉴别诊断(动态强化扫描)肝脓肿特征性的表现：多环状、蜂窝状、花簇状强化可伴动脉期脓肿周围组织短暂强化及肝段强化征、晕征及边缘逐渐强化左图：肝右前叶下段脓肿中央不强化，周围环形强化（双环），外周见低密度水肿带，水肿带外围动脉期示环形条带状短暂强化影女．46岁．腹部不适1月余右图：肝左外叶上段脓肿中央不强化、周围环形明显强化，外周未见低密度水肿带（单环）病理证实肝右叶长箭所指肿块型肝胆管癌，周围斑片状轻度强化伴中央低密度不强化区（周围无扩张小胆管）患者男、64岁，反复发热10余天肝左叶短箭所指肝脓肿,中央不强化型,呈周围环形明显强化患者男、72，体检发现肝占位一周，AFP：4.1CEA:15.4CA199:973.7病理证实：肝内胆管癌，病灶明显花瓣样强化，临近左肝内胆管明显扩张，呈“胆汁湖”，其内胆汁淤积分层；左肝略萎缩、包膜凹陷DWI鉴别诊断肝内胆管癌：由于具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低，而周边部位癌细胞增殖活跃的特点，DWI其高信号部分与病灶增强后延迟期强化的部位与大致相符DWI鉴别诊断肝脓肿：ADC值的高低及DWI信号高低与病灶液化程度有关：早期未完全液化区DWI上现为等高信号；成熟期脓肿液化彻底，在DWI上主要表现为高亮信号肝内胆管癌DWI表现肝脓肿的DWI表现鉴别诊断应注意仔细观察、鉴别，结合CA199、CEA等肿瘤指标，发热史、结石病史、病程长短、发病缓急等临床表现尽可能给出明确诊断，为临床治疗提供帮助