胆红素脑病

胆红素脑病新生儿胆红素脑病的概述胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)是指胆红素引起脑组织的病理性损害，病变除大脑基底核，视丘下核、苍白球等神经核被黄染外，大脑皮层、脑膜和血管内膜等处亦有波及，过去称为黄疸已感不够全面。对新生儿高胆红素血症，必须及早处理，以免发展成胆红素脑病。如不及早防治可致后遗症或死亡新生儿胆红素脑病的病因1.出生早期胆红素产生过多，新生儿肝脏未成熟，处理胆红素的能力有限。使得血清未结合胆红素过多，透过血脑屏障，形成胆红素脑病。2.新生儿出生早期血脑屏障发育未成熟，在一些病理情况下，血脑屏障的通透性增加，游离胆红素更容易通过血脑屏障，形成胆红素脑病。3.血浆白蛋白水平低下时，使游离胆红素增加，胆红素更易透过血脑屏障。形成胆红素脑病。新生儿胆红素脑病的症状新生儿胆红素脑病的典型症状乏力呼吸困难角弓反张惊厥拒食绿牙或棕褐色牙嗜睡听觉障碍心动过缓新生儿绿牙或棕褐色牙症状轻重与血清未结合胆红素浓度，日龄等因素有关，一般分四期：警告期：日龄较小，血清胆红素在256.5μmol(15mg/dl)左右症状较轻，主要表现为嗜睡，拒食，肌张力减退，拥抱反射减弱或消失等抑制症状，也有表现为呼吸暂停，心动过缓，约半到一天进入痉挛期。痉挛期：表现为痉挛，发热，肌张力增高尖叫，慈祥，眼球震颤，呼吸困难，惊厥或角弓反张等兴奋症状，早产儿的痉挛等症状可以不明显，幸存者1～2天后进入恢复期。恢复期：先是吸吮和反应逐渐恢复，继而呼吸好转，痉挛减轻或消失，此期约持续2周。后遗症期：一般在生后2个月～3岁出现，手足徐动，眼球上转困难或斜视，听觉障碍，牙釉质发育不全有绿牙或棕褐色牙，以椎体外系统受损为主的所谓四联症，上海835例溶血病随访所见的48例胆红素脑病中还有智力落后，抽痉或阵挛，抬头乏力及流涎等症状。在症状出现时血清胆红素有时反而降低，这或许是胆红素中枢神经系统等组织摄取所致，故不能为此而放松警惕，近年应用脑干听觉诱发电位检测发现部分血清胆红素171～342μmol/L(10～20mg/dl)的患儿虽无神经症状，但电位曲线的Ⅳ，Ⅴ波形消失，脑干神经传递时间延长，说明听觉神经有功能障碍，这类变化在胆红素下降后又消失，Perlman(1988)称之为暂时性亚临床型胆红素神经中毒症（transientsubclinicallilirubinneurotoxicity），认为这种胆红素中毒影响是可以逆转，逐渐恢复。新生儿胆红素脑病的检查新生儿胆红素脑病需做的检查项目脑脊液胆红素颅脑超声检查脑膜刺激征颅脑CT检查严重黄疸的基础上出现嗜睡，吸吮反射减弱和肌张力减退，或两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳，前臂内旋，角弓反张，有时尖声哭叫。新生儿胆红素脑病检查：脑膜刺激征、颅脑CT检查、脑脊液胆红素、颅脑超声检查、肝功能检查。1.血清胆红素水平明显增高，以未结合胆红素为主。2.脑干听力诱发电位异常。3.头颅MIR可显示基底神经节、丘脑和内囊的影像学异常。新生儿胆红素脑病的诊断诊断根据临床症状和实验室检查可以确诊。鉴别诊断1、乙脑：主要症状和体征起病急，有高热，头痛，呕吐，嗜睡等表现，重症患者有昏迷，抽搐，吞咽困难，呛咳和呼吸衰竭等症状，体征有脑膜刺激征，浅反射消失，深反射亢进，强直性瘫痪和阳性病反射等。2、破伤风：破伤风一般在细菌入侵后1—2周开始出现症状(极少数人有短至24小时或长达几个月才出现症状的)。一般在伤后6～10天发病，也有伤后24小时或数周后才发病的。发病时间短，症状越严重，病人的危险性也就越大，起初先有乏力，头晕，头痛，烦躁不安，打呵欠等前驱症状，接着可出现强烈能的肌肉收缩，首先是面部肌肉开始，张口困难，牙关紧闭;表情肌痉挛，病人出现“苦笑”面容;背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的“角弓反张”;如发生呼吸肌或喷痉挛，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。这种全身肌肉痉挛持续几分钟不等，间隔一段时间又反复发作，任何轻微的刺激如光线，声响，说话，吹风均可诱发。新生儿胆红素脑病西医治疗目的是阻止血清未结合胆红素上升到危险程度。为安全光疗，有胆红素脑病警告期症状或手足常黄者，必须紧急措施，不能过夜。及早处理窒息、缺氧、酸中毒，避免寒冷、饥饿、低血糖，禁用或慎用夺位性药物和不作快速静脉注射高渗性药物；及时治疗黄疸和光疗、换血，近年来因本病导致的后遗症和死亡已显著减少。以下几点是药物治疗：新生儿胆红素脑病的治疗1、一般治疗：如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。2、酶诱导剂：苯巴比妥5mg/(kgod)，分3次口服。3、抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白;一般用于重症溶血症的早期，用量为1g/kg，4~6h内静脉滴注。4.、减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/kg加葡萄糖液10~20ml静脉滴注;也可用血浆25ml/次静脉滴注，每日1~2次。在换血前1~2h应输注1次白蛋白。新生儿胆红素脑病中医治疗给予保暖、补充热卡、液体疗法、抗感染、纠酸等综合措施治疗。血总胆红素值≥257μmol/L者给予蓝光照射12～72小时，蓝光灯管使用时间2000小时。患者加用丹香冠心注射液，2～3mL/(kg·天)溶入10%葡萄糖溶液50～100mL中静脉滴注，每日1次，5～7天为1个疗程。新生儿胆红素代谢与一般小儿不同，主要是红细胞破坏过多，肝细胞受体蛋白质缺少，肝酶活力低下，排泄障碍，间接胆红素增高，易通过血脑屏障，抑制神经细胞膜功能，减弱神经末梢突触去极化反应，损伤线粒体，影响细胞能量代谢，引起神经通道功能及听力的损害。丹香冠心注射液主要成分为丹参、降香，具有活血化瘀、理气止痛的功效。现代医学研究证明，丹参抑制还原型辅酶Ⅱ(NADPH)的消耗和保护过氧化物歧化酶的活性，抗脂质过氧化和消除生物自由基;亦阻滞钙离子内流、防止细胞钙超载，抗生物膜氧化，抗血栓形成，改善微循环，有助于机体内环境稳定。因此，可减少自由基、钙内流对细胞核酸及蛋白的破坏，即减少血液中红细胞的破坏，从而减少胆红素的生成，进而防止胆红素脑病的发生。新生儿血中红细胞数、血红蛋白含量多，光疗又可致体内水分丢失，这些因素都可造成血黏度增高，不利于胆红素代谢，丹参、降香活血化瘀，尤以丹参具有抑制血小板凝聚作用，改善血液流变性，改变肝脏微循环，降低血黏滞度，尤其对伴有新生儿红细胞增多症引起的黄疸疗效较好。新生儿胆红素脑病的并发症后遗症期：常出现于生后2个月或更晚，表现为手足徐动，眼球运动障碍，耳聋，智力障碍或牙釉质发育不良等。新生儿胆红素脑病的预防对新生儿高胆红素血症，必须及早处理，以免发展成胆红素脑病。1、产前做好产前检查和健康教育，尽量预防早产，难产及感染，对拟有溶血病者，做好临产准备工作。2、产后对新生儿特别是早产儿不可常规使用维生素K3，磺胺类，苯甲酸钠咖啡因及水杨酸类药物，黄疸检测必须重视，有经验者目测误差一般不超过85.5μmol/L(5mg/dl)，上海新生儿医学工程专业委员会正在研究黄疸比色板，有五种不同深浅的黄色样条固定于一块有机玻璃板上，只需在新生儿鼻尖上轻压就可看出黄到什么程度，使基层医，护人员能及早发现新生儿黄疸和大约估计血清胆红素的含量，并可做为高胆红素血症的清胆红素的含量，并可做为高胆红素血症的筛选诊断和监测其消长情况，在没有专用工具前也可根据黄疸遍及体表部位来粗略估计，一般面部黄得极轻约85.5μmol/L(5mg/dl)，躯干亦黄约171μmol/L（10mg/dl），四肢见黄约256.5μmol/L(15mg/dl)，手，足掌见黄约高于256.5μmol，如由杏黄转成金黄则常超过342μmol/L(20mg/dl)，经皮胆红素测定仪有利于新生儿黄疸的动态观察和筛选高胆红素血症，但价格昂贵，对有经验的医务人员来说价值不大，因为决定换血还是需要微量血清胆红素测定为依据。胎粪吸入综合症胎粪吸入综合征概述胎粪吸入综合征（MAS）是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，发生气道阻塞，肺内炎症和一系列全身症状，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器损伤的一组综合征，多见于足月儿和过期产儿。是胎盘功能不全的并发症（如母亲发生先兆子痫,高血压和过期产）。在胎窘时，胎儿排出胎粪并用力喘气，这样将混在羊水中的胎粪吸入肺内，胎粪吸入综合征在过期产儿中很严重，因为过期产儿的羊水量较少，胎粪不能被稀释，胎粪颗粒稠厚，很容易引起呼吸道梗阻。胎儿吸入胎粪导致生后发生化学性肺炎和支气管的机械性阻塞。病因1、胎粪的排出和吸人胎儿在宫内或分娩过程中出现缺氧，其肠系膜血管痉挛，使肠蠕动增加和肛门括约肌松弛而排出胎粪。同时缺氧使胎儿出现喘息性呼吸，将混有胎粪的羊水吸入气管和肺内，生后初始的呼吸更进一步加重胎粪的阻塞作用。2、不均匀气道通气MAS患儿初期肺组织形态学的主要改变是肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在。3、化学性炎症多发生在生后24～48小时，胎粪（主要是其中的胆盐）可刺激局部支气管和肺泡上皮引起化学性炎症，导致弥散和通气功能障碍，从而加重低氧血症和高碳酸血症。4、肺动脉高压即新生儿持续肺动脉高压（PPHN）。重症病例由于严重缺氧和混合性酸中毒导致肺血管痉挛或肺血管肌层增生（长期低氧血症），使肺血管阻力增高，右心压力增加，使血液通过尚未解剖关闭的卵圆孔和域动脉导管，在心脏水平发生右向左分流，进一步加重低氧血症和混合性酸中毒，形成恶性循环。此外，重症病例由于低氧血症和混合性酸中毒，多合并脑、心、肾等其他脏器损害。检查1.实验室检查血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管吸引物培养及血培养；血气分析可出现PaO2降低，PaCO2增高及酸中毒等。2.X线检查两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。3.彩色Doppler超声检查可确定分流水平及方向，有助于PGHN诊断。临床表现1、羊水中混有胎粪是诊断MAS的先决条件包括：①分娩时可见羊水混胎粪。②患儿皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎粪痕迹。③口、鼻腔吸引物中含有胎粪。④器官内吸引物中可见胎粪可确诊。2、呼吸系统表现症状的轻重与吸入羊水的物理性状（混悬液或块状胎粪等）及量有关。吸入少量和混合均匀羊水者，可无症状或症状较轻，吸入大量混有黏稠胎粪羊水者，可致死胎或后生不久死亡。一般常于生后数小时出现呼吸急促（60次/分）、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现。少数患儿也可出现呼气性呻吟，胸廓前后径增加，早期两肺部有关酣音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱，应怀疑发生气胸。3、PPHN表现严重MAS常伴有PPHN，主要表现为严重发绀，其特点为：吸氧浓度大于60%，发绀仍不缓解，哭闹、不如或躁动时发绀加重，发绀程度与腹部体征不平衡（发绀重、肺部体征轻）胸骨左缘第2肋间可闻其收缩期噪音，严重者可出现休克和心力衰竭。发绀也是严重肺部疾病及青紫型先天性心脏病的主要表现，临床上可作以下试验予以鉴别。①高氧试验：吸入纯氧15分钟，如PaO2或经皮氧饱和度（TcSO2）较前明显增加，提示肺部疾病所致。②高氧—高通气试验：经气管插管纯氧抱球，以60～80次/分的频率通气10～15分钟，若PaO2较通气前升高30mmHg（4.0kPa）或TcSO2升高8%，提示PPHN存在。③动脉导管前、后血氧分压差：测定动脉导管前（右桡或颞动脉）和动脉导管后（脐或下肢动脉）的PaO2或TcSO2，如PaO2差值15mmHg（2.0kPa）或TcSO2差值10%，表明存在动脉导管水平分流的PGHN，但卵圆孔水平分流的PPHN则无明显差异。严重MAS可并发HIE、红细胞增多症、低血糖、低钙血症，多器官功能障碍及肺出血等。并发症对患胎粪吸入综合征的新生儿特别是过期产儿，应怀疑存在新生儿持续性肺动脉高压。如果婴儿用头罩吸氧，但血气仅达到临界的满意程度，或随时间而进行性恶化，最安全的方法是应用正压通气，以避免低氧血症或高碳酸血症，而这二者均可促使新生儿持续性肺动脉高压的产生。诊断根据足月儿或过期产儿有羊水胎粪污染的证据，初生儿的指趾甲