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有机磷杀虫药中毒【概言】概念:主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。分类:根据大鼠急性经口半数致死量（LD50）,四类1．剧毒类甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。2．高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。3．中度毒类乐果、乙硫磷、敌百虫、乙酰甲胺磷。4．低毒类马拉硫磷、辛硫磷等。胆碱能神经分类：乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质。胆碱能神经分4种：①交感与副交感神经节前纤维；②副交感神经节后纤维；③部分交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌和血管收缩等；④运动神经。【病因和发病机制】一、病因①生产性中毒：生产过程中药物的跑、冒、滴、漏、污染，通过皮肤和呼吸道吸收导致中毒。②使用性中毒：如配制、喷洒农药时，药物污染皮肤或吸入人体而引起中毒。③生活性中毒：如由于误服、自服或食入被杀虫药污染的水源和食物，或滥用于治疗皮肤病等引起中毒。二、毒物的吸收和代谢吸入途径:胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。分布:肝中浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。无蓄积。代谢:主要肝脏代谢,一般氧化后毒性反而增强。对硫磷氧化为对氧磷，毒性增强300倍；内吸磷氧化形成亚枫，毒力增加5倍;敌百虫转化为敌敌畏，毒性先增强而后降解。三、中毒机制主要是抑制胆碱酯酶。进入体内的有机磷毒物，与胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，失去分解乙酰胆酶的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，从而产生胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。【临床表现】急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。一、毒蕈碱样症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现脏器平滑肌痉挛及腺体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重者可出现肺水肿。二、烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积和刺激，使面、眼、睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维束发生颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹出现周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高，心跳加快和心律失常。三、中枢神经系统症状头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，也可出现中枢性呼吸衰竭。四、其他症状复发:乐果和马拉硫磷口服中毒，可在数日至一周后突然再次昏迷，肺水肿或突然死亡。可能与残留有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早有关。过敏性皮炎:并可出现水泡和剥脱性皮炎。结膜充血和瞳孔缩小迟发性神经病：个别发生急性中毒分级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。【实验室检查】一、全血胆碱酯酶活力测定特异性指标，中毒程度＼疗效＼预后。正常人血胆碱酯酶活力值100%，70%~50%为轻度中毒，50%~30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。二、尿中有机磷农药分解产物测定可以作为毒物接触的指标。对硫磷、甲基对硫磷－－对硝基酚敌百虫－－三氯乙醇中暑、急性胃肠炎、脑炎等。拟除虫菊酯类：口腔和胃液无特殊臭味，血胆碱酯酶活力正常；杀虫脒中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。要点：有机磷杀虫药接触史及特殊中毒表现【诊断和鉴别诊断】接触史临床表现全血胆碱酯酶活力初诊尿液鉴定＋确诊【治疗】一、迅速清除毒物脱离现场＼清洗：脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤毛发和指甲。洗胃＼导泻：口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1︰5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止，然后给硫酸钠或硫酸镁导泻。冲洗：眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。二、特效解毒药的使用1．胆碱酯酶复活剂副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高、癫痫样发作等，双复磷副作用较明显。机制:有机磷杀虫药中毒解毒药剂量表药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒胆碱酯酶复活剂氯磷定首剂0.25~0.5g,肌注或稀释0.5~0.75g,肌注或稀释0.75~1g，稀释后缓慢后缓慢静注后缓慢静注静注。半小时后可重复1次以后必要时2小时后重复0.5g肌注或稀释后缓慢0.25g，每小时静滴，1次静注，每2小时1次，6小时后，如病情显共3次著好转，可停药碘解磷定首剂0.4g，稀释后缓慢静0.8~1.2g，缓慢静注1.2~1.6g，稀释后缓慢注静注，半小时后可视情况重复1次以后必要时，2小时后重0.4~0.8g，稀释后缓慢0.4g，每小时静滴，复1次静注，每2小时1次，6小时后好转，可停药共3次双复磷首剂0.125~0.25g，肌注，0.5g肌注或静注，2~30.5~0.75g静注，半小必要时2~3小时重复小时后可重复0.25~0.5g时可重复0.5g1次以后原剂量酌情用药每2~3小时给0.25g，1~3次静注共2~3次有机磷杀虫药中毒解毒药剂量表药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒抗胆碱药阿托品首剂1~2mg，皮下注射，2~4mg，静注，立即；3~10mg，静注，立即；每1~2小时1次1~2mg每半小时1次2~5mg，静注，每30静注分钟1次阿托品化后0.5mg，皮下注射0.5~1mg，皮下注射0.5~1mg，皮下注射每4~6小时1次每4~6小时1次每2~6小时1次2．抗胆碱药阿托品早期、足量、反复使用，迅速达到“阿托品化”，并给予维持量。阿托品化：①瞳孔明显扩大；②口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④心率加快；⑤肺部湿罗音消失。三、对症治疗以维持正常呼吸功能为重点，如保持呼吸道通畅，吸氧或应用呼吸机。肺水肿用阿托品，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素，休克用升压药。危重病人可用输血疗法及血液净化疗法。中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察３～７天。【预防】执行各种操作规程，个人防护，普及知识。