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医疗质量控制工作汇报医务处主要内容综合质控情况医疗质控情况缺陷定额方案一、综合质控情况千分制质控情况缺陷定额管理情况内科系统排名序号科室医疗质量400护理质量200院感质量100门诊质量100作风建设200实际得分考核分总分1精卫科400197969920099210009922肾内科387396100100200118312009863血液内科4001979510019398510009854心内1科4001929710019598410009845神经内2科3991949910019198210009826肝病中心380200989820097710009777神经内1科3871969710019697610009768心内3科3831951009919897510009759肿瘤科37419899991999691000969外科系统排名序号科室医疗质量400护理质量200院感质量100门诊质量100作风建设200实际得分考核分总分1普外1科4002001009919899710009972烧伤科4001971009919799310009933骨科387198889919396410009644普外2科3841921009919496810009685妇产科37538796100192115112009596心外科3833809198195114712009567普外3科37118710010019695410009548肝胆外科384197961001729491000949门诊科室排名序号科室医疗质量400护理质量200院感质量100门诊质量100作风建设200实际得分考核分总分1供应室20010020050050010002口腔科20010010020060060010003正畸科1001002004004001000医技科室排名序号科室医疗质量400护理质量200院感质量100门诊质量100作风建设200实际得分考核分总分1导管室20010020050050010002放射科3971002006977009963麻醉手术400200962008969009964心脏超声3972005976009955内镜中心197100200497500995缺陷定额完成情况定额管理部门缺陷定额数完成定额数超额数扣款（元）医务处6573810840护理部2039193100院感部1731141825门诊办4737-101590党办2541163050合计1742214720405科主任护士长管理情况项目数额扣款（元）科主任管理115500护士长管理2400合计135900二、医疗质控情况病历质量控制合理用药管理合理检查管理住院超过30天患者管理危急值管理质控标准《医院综合质量控制实施方案》《医院缺陷定额方案》《省病历书写规范实施细则》《关于开展“合理检查、合理用药”专项治理工作的通知》《关于开展医疗行为集中治理活动的通知》（一）病历质量控制1、归档病历质量控制审查形式份数缺陷病历数缺陷率初审病历20271085.3%抽审病历14010675.7%合计21672149.9%归档病历缺陷分类序号缺陷项目缺陷数积累百分比1日常病程记录11734.5%2入院记录7656.9%3首页5372.6%4知情同意3583.0%5首程2389.7%6医嘱缺陷1794.7%7出院记录1398.5%8其他缺陷5100.0%合计339柏拉图（80/20）34.5%56.9%72.6%83.0%89.7%94.7%98.5%100.0%0150300日常病程记录入院记录首页知情同意首程医嘱缺陷出院记录其他缺陷0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%缺陷数积累百分比日常病程记录缺陷项目份数比例缺少签字4854.55%内涵缺陷2528.41%缺少病程1517.05%合计88入院记录缺陷数量比例无患方手写签字3339.3%诊断不规范、缺出院诊断或补充诊断3339.3%现病史描述不清或内容缺漏67.1%既往史内容矛盾44.8%体格检查缺项44.8%主诉与现病史内容矛盾22.4%其他22.4%合计84首页缺陷项目份数比例空、漏项3562.50%签字不全1323.21%诊断、手术填写不规范814.29%合计562、运行病历质量控制筛查10月份运行病历2136份超时限162份占7.6%超时限文档分类缺陷项目数量比例转出记录4829.6%转入记录4024.7%出院记录3320.4%入院记录2616.0%首次病程84.9%合计155科室缺陷数比例骨科2818.1%心脏外科1610.3%普外三科159.7%肝胆外科106.5%心内三科95.8%呼吸内科85.2%胸外科85.2%妇科、产科74.5%肝病中心74.5%神经内一科74.5%普外二科63.9%神经外科63.9%超时限科室1科室缺陷数比例耳鼻咽喉科42.6%消化内科42.6%精神科31.9%普外一科31.9%重症医学科31.9%泌尿外科21.3%心内二科21.3%心内一科21.3%眼科21.3%肿瘤科21.3%内分泌科10.6%合计155超时限科室23、病案归档、病案返修病案管理病历数归档率/返修率超期归档3098.52%超期返修2081.50%（二）合理用药管理合理用药总体情况临床科室和临床药学联合点评病历206份不合理用药病历9份缺陷率4.4%(上月9.65%)1、抗菌药物应用不合理无预防用抗菌药物应用指征预防应用抗菌药物级别过高抗菌药物用量过大抗菌药物用药时间过长具体病例科室医生病案号缺陷骨科行“外固定架调整术”，使用头孢甲肟2g2/日预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲肟4g/日用量偏大。眼科患者行“人工晶体复位术”，问题：术前静脉给抗菌药时间2小时；头孢替唑一日1次给药次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌药，用做手术预防用药不合适。泌尿外科诊断：前列腺增生、糖尿病等，行“经尿道前列腺电切术”，Ⅱ类切口。问题：术后预防性应用抗菌药7天，时间过长。肿瘤科诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安5天。2、其它用药不合理无适应症用药。饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。溶媒选择不合理。具体病例科室医生病案号缺陷（三）合理检查管理1、常规检查追踪住院病例377例17个科室违反合理检查缺少入院常规检查26例，占6.9%缺少术前检查3例缺少输血前检查项目0例缺少入院常规检查项目例数比例便常规1436.8%尿常规1128.9%心电图821.1%血常规513.2%合计38例数0246810121416便常规尿常规心电图血常规例数常规检查科室缺陷1序号科室例数比例1肝病中心614.6%2耳鼻喉科49.8%3普外3科49.8%4神经内一科49.8%5消化内科37.3%2、急诊检查违反急诊检查申请：检验——2例超声——44例放射——0例10月份超声急查申请186例违反急查申请——44例（占23.6%）门诊急查申请——25例住院急查申请——19例违反急诊检查根因分析随意开具急查影响正常就诊秩序医生因素随意性强早看结果知识不足为患者考虑医技科室因素设备不足业务水平不强工作效率低人员安排患者因素医患紧张不能等待找关系管理因素预约时间长报告时间长培训不到位各口衔接问题临床与医技沟通不够统筹性差工作衔接门诊急查随意预期高规范急诊检查1.急查申请随意2.急查申请未得到急查3.分析原因1.明确急查项目范围2.系统限制部分检验急查3.检验科减少判断急查随意性4.突出科室专门沟通5.医师规范检查培训1.医技临床沟通2.医技科室内部管理1.对违规急查项目公示2.监督医技工作效率PDCA检验科报告超时限月份超时限例数7月11468月9279月91610月60检验科报告时限11469279166002004006008001000120014007月8月9月10月超时限数违反超声急诊申请序号科别例数比例1妇产科1227.3%2泌尿外科511.4%3普外三科511.4%4儿科49.1%5心内一科49.1%6神外科36.8%违反门诊超声急查申请序号科别患者姓名门诊号临床诊断检查项目申请医师（四）住院超过30天患者管理根因分析住院超过30天患者多且未评估医生因素重视不够查房质量低工作繁忙科室因素科主任不重视床位使用率查房不及时患者因素慢性病种管理因素重视不够培训不到位查房少未严格执行临床路径责任心不强科间协作配合差围手术期管理不到位纠纷对象1.制定住院超过30天患者管理规定2.明确评估内容3.明确评估时限和评估程序1.全院提出要求2.制作电子表单3.完善电子管理系统1.监控评估后科室的重点查房2.加强评估内容分析3.对重点患者召集多部门联合查房1.监管住院超过30天患者评估情况2.对平均住院日等医疗指标考核3.加强临床路径管理PDCA总体情况项目数量住院超过30天病例数86例涉及科室20个评估病例53例评估执行率61.6%评估率100%科室11个评估率＜50%科室2个病例类型类型数量总病例数86手术病例27危重病例16转科病例11评估结果类型数量总病例数86未评估例数33未制定改进措施4过度诊疗病例0服务不当病例09、10月份评估情况序号住院科室平均住院日目标9月份10月份病例总数未评估数未评估率病例总数未评估数未评估率10月份评估缺陷序号科室病例总数未评估数缺陷率积累百分比1骨科11927.3%27.3%2肿瘤科19824.2%51.5%3神经外科8721.2%72.7%4肝病中心339.1%81.8%5胸外科626.1%87.9%6烧伤科1426.1%93.9%7内分泌科213.0%97.0%8心脏外科613.0%100.0%柏拉图（80/20）9873221127.3%51.5%72.7%81.8%87.9%93.9%97.0%100.0%0102030骨科肿瘤科神经外科肝病中心胸外科烧伤科内分泌科心脏外科0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%未评估数积累百分比（五）危急值管理总体情况对10月份29个危急值进行追踪涉及10个临床科室和4个医技科室询问2名医技科室医生报告流程，均知晓危急值类别检查数量漏登/未追踪缺陷率超声7685.7%检验10550%放射12433.3%合计291551.7%超声危急值科室患者姓名接收人登记情况检验危急值序号科室患者姓名接收人登记情况分析处理1急诊无报告人有2神外有病历中未记录对危急值分析、处理放射危急值序号科室患者姓名接收人登记情况1急诊科无2急诊科无3神经外科无4消化内科无医疗质量缺陷定额管理方案