医疗质量管理

医疗安全管理制度二、医院质量管理任务建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求四、医院三级质量管理组织价构图院长(副院长)质量办公室医技科室管理小组临床科室管理小组部门主任一级二级科护士长门、急诊管理小组外科系统内科系统医技系统科室主任科室主任医教处护理部三级感染管理院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总结培训工作医疗工作科教工作年度计划医保工作医政工作护理工作医疗质量医疗纠纷医疗人员医疗协作科研教学新技术业务重点专科业务培训继续教育实习进修病人服务单位医改鉴定评残医疗保险义诊宣传护理业务护理质量护理科研院内感染聘用护士医疗经济研究计划医疗业务落实考核研究计划部门会议持续改进情况通报存档半年质量总结月质量控制会院周会议落实奖惩落实考核落实奖惩季质量分析会持续改进五、质量控制标准(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准(环节质量)诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控※不符合不能用警戒控制:超出控制界限立即采取措施2.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、保证质量(三)全面质量管理1.具体要求2.目前状态全方位自发状态全过程传统状态管理组织规范状态全员参与全面状态全面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈要求全员参与全面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗质量检查在院病历质量医疗纠纷处理医保工作检查实习进修检查科室出勤情况经济效益奖金质量考评奖惩科室服务费用科室工作数量开展新业务医疗质量分析季度工作数量季度收入情况护理质量分析医德医风情况院务工作效率院务工作总结医疗工作总结医保工作总结护理工作总结科训工作总结月质量奖惩通报经济运行报告医务处护理部医务处质量制小组医务处质量控制会(医务护理、经营科信息科相关人员)院月质量控制会(院领导护理部经营科信息科医疗后勤处)院半年/年度总结(参加人员同季度分析会)院季度质量分析会(全院领导职能科室科主任护士长班组长)科室工作质量工作人员出勤科室经济核算出院病历检查医疗统计数量医生收病人数奖金提成情况经济效益奖质量评比奖岗位津贴奖政治工作情况医德医风检查人员休假情况总务工作效率保安保洁测评伙食质量测评工作总结情况通报质量咨询存档各科室质量控制小组信息科质量控制小组医务处质量控制小组人事党务质量控制小组院务处质量控制小组季度质量分析通报质控办纠风办医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室病历质量控制临床质量控制标准医技质量标准医德医风检查在院病历出院病历死亡病历诊断质量治疗质量制度考评满意程度诊断质量报告质量质量控制计划工作质量满意程度工作质量质量管理委员会考评结果汇总月质量控制会质量奖、惩医疗质量控制月份质量通报半年、年总结修订服务质量医德医风专项治理医疗纠纷修订季度质量总结(四)全程质量管理制定方案、组织实施评价反馈、持续改进核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标1.医疗质量管理三个环节⑴基础质量人员、技术、物质、设施设备、时间、环境、信息⑵环节质量诊断、治疗、护理、服务查房、手术、抢救、病历制度、执行、检查、费用※核心制度⑶终末质量诊断符合、病床使用、确诊时间疗程长短、治疗结果、费用高低并发症状、院内感染、满意程度统计准确、及时反馈、延伸服务某医院在职员工基础学历统计学历数字系统本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数占全院比例（%）临床17215.3332.93242.13847.47医技282.5312.76544.813912.36护理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合计20818.5847.530126.7653247.29在职总数：1125人※中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数的53.3%某医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5数字科室学历临床医技合计总人数注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远医务人员业务培训工作流程图培训办公室制定年度业务培训、考核计划理论基础培训实践技能培训年度业务考核半年业务考核结果讲评奖惩兑现理论基础考核实践技能考核专家评审新知识学习个人素质培训内科基本功培训外科基本功培训医技机能培训药类技能培训规章制度学习院内业务学习科内业务学习三基理论学习服务礼仪培训新理论学习2.三个质量环节之间的关系终末环节基础质量3.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施4.医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范※处理内部“衔接”部位医疗与护理、门诊与住院急诊与临床、临床与医技临床与治疗、外科与麻醉麻醉与辅检、医疗与后勤※临床工作的关键环节诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室病历质量检查计划在院病历质量检查出院病历质量检查病历书写质量病历完成时间各种辅检报告制度落实情况检查治疗合理护理质量情况病人费用情况病历书写质量检查报告质量制度落实情况首页填写质量各种诊断符合治疗结果符合单病种费用检查小组周会讲评反馈科室检查情况月质量控制会个人奖金挂钩质量信息通报建立病历检查登记制度整改意见整改意见5.医疗质量评价方法单一病例评价以病历记录作为资料统计评价方法按治疗过程进行判断综合指数评价质量控制图表病种质量控制控制医疗缺欠选择病种、制定标准实施控制、考评方法诊断、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它6.统计指标评价法床位平均使用率≧90%病床周转次数≧19次/年平均住院日≦16天院内麻醉死亡率≦0.02%院内术后死亡率≦1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率≦0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率≦0.5%不必要手术率≦5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率≧90%死亡率？%手术前后诊断符合率≧９５％危重病人抢救成功率≧８０％临床与病理诊断符合率≧６０％医院感染漏报率≦１０％医院感染率≦１０％输血（夜）反应率？%基础护理合格率≧９０％危重病人护理合格率≧９０％出入院诊断符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ机阳性率≧７０％器械消毒灭菌合格率≧１００％全血和成分输血适应证合格率≧９０％化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≦２）免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲级病历合格率≧９０％处方合格率≧９５％3.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施医疗工作质量综合指数考核评价表项目代号考核指标实际完成工作效率职工日平均诊疗人次数职工人平均收治病人数病床使用率病床周转次数1234工作效率系数Yy（考）Y（实）诊疗质量门诊待查率门诊出院诊断符合率入院待查率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率治疗有效率无菌手术化脓率手术并发症发生率56789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（实）＝y考（实）．Ｗ考（实）Ｚ＝ｘ实／ｘ考诊疗质量系数WW（考）W（实）综合系数XX（考）X（实）注:5、7、11、12用1-p计算3.医院常用质量控制图＊质量因素分析图：因果图、排列图＊质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图▲中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操纵合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线)ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)质量特性数据四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究（一）院级质量管理计划周密、标准科学组织实施、互相检查查找问题、反馈准确处理得当、持续改进（二）科级质量管理核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（三）医疗技术管理功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效※医疗技术准入建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制※技术项目的开展技术力量、设备、设施符合规范……确保安全※新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评……建档备查※医疗技术准入建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制（五）主要部门质量管理１.非手术科室质量管理住院诊疗计划，科学全面适宜诊断及时准确，治疗安全有效运行病历管理，重点质量安全重点考核规定，单病种前五位２．手术科室质量管理手术分级管理、重大报告审批大中术前讨论、诊断适应术式急救设备完好、掌握正确熟练术前术中术后、准备处理得当麻醉准备充分、意外处理及时输血科学合理、复苏全程观察运行病历监控、重点质量安全参加科早会交接班正常班医生值班医生手术前晚了解病情常规临床麻醉急诊麻醉临时处置科间会诊维持麻醉平稳写麻醉记录开检验单专业学习医疗操作临床教学调整麻醉方案观察病情复苏室回科完成麻醉至护理程序至收治病人程序工作谨慎合理处置配合临床和谐相处手术室麻醉医生工作流程图３．门诊质量管理合理安排技术人员保证门诊诊疗质量搞好各项便民措施医疗文书书写规范普通门诊工作流程图门诊病人门诊挂号护士分诊专科诊治住院治疗开具住院门诊病历办理手续明确诊断治疗意见诊断不清开检查单门诊交费相关检查医生会诊送至科室门诊处置开具处方门诊交费调剂发药病人离院专科住院明确诊断门诊部医生工作流程图门诊医生接诊病人判断服务范围转科不少于15分钟详细问诊问病史查体书写病历特殊检查、复诊注意事项住院否开化验、检查单诊断结果写门诊入院志护士分诊病人住院治疗治疗处置医嘱离开医院处方会诊中心门诊服务台工作流程图服务台工作人员提前1小时准备服务员大厅等候特殊检查转达各种通知随时准备服务维持门诊秩序接听各方来电健康保健宣传保持大厅卫生准备开水水杯协调各科专家发放宣传资料帮助重病检查指引病人就诊助办住院手续送病人住院接待危重病人电话解答问题内外电话转接解答疑难问题反馈门诊情况本院挂号指导挂号指导就诊发放化验结果判断服务范围邮寄化验结果留取顾客意见预约专家特殊处置疾病咨询病人防盗注意病人安全门诊排队分析流程图排队时间分析排队人数面积排队等候地点队长与队形等候时刻分布高峰时期分布疏通需要时间人均等候时间最长等待时间找出特点规律确定解决办法公布解决方案４．急诊质量管