医疗风险的预防

医疗风险的预防刘振华中国医院协会质量管理专委会常委名片刘振华主任医师、教授中国医院协会质量管理专委会常务委员临床误诊误治研究会常务副主任委员中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员《中国卫生质量管理》杂志编委《中国农村医学》杂志名誉主编《医学与哲学》杂志特邀编委《临床误诊误治》杂志副主编2000年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。联系方法:北京西城黄寺大街23号院E-5-603室邮编100011电话：[phone]邮箱：[e-mail]主要著作1993年，《误诊学》，80余万字1995年，《肿瘤预后学》，135万字2004年，《医患纠纷预防处理学》，70万字2005年，《医学人才学》，70万字2007年，《医疗风险预防管理学》，58万字2010年，《中国医疗质量建设》，58万字讨论重点应对态度风险概述发生规律预防措施一、风险概述医疗风险狭义的医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果；有人称其为“遭受损害的可能性”。这是美国对医疗风险的理解。广义的医疗风险由于中西方文化的差异，我认为应当包括医患双方可能面临的或已经发生的风险事件。一般是指已经发生了医疗目的之外的所有不良事件。如药物的不良反应，医疗中的误诊误治或差错事故、医患纠纷，及其它相关权益的损害的意外风险事件。风险与安全风险是影响安全的因素，安全是目标，风险是不安全的内容。风险与质量，预防风险是确保质量的内容与步骤。提高质量必先从预防风险入手。风险与危机，风险是危机的因素和前奏，风险是导致危机的结果，但并非唯一的结果。风险处理的好可以化险为夷，处理不好可以演变成危机。目前，风险复杂化是由于法学的介入的结果。风险与质量在医疗管理中，最重要的是提高医疗质量，而质量主要体现在病人的安全，尊重患者的权利，确保医疗过程安全而没有风险。因此，预防风险就是提高保障医疗质量的步骤和内容，预防住了风险也就抓住了医疗质量的根本。质量研究是告诉人们如何做，而风险研究是告诉哪些不能做，是在医疗过程中树立一个警示牌--告诫需要小心。风险发生率由于对风险标准掌握的不同，东西方的统计数据有较大差异。美国政府公布的数据是3%，WHO报告加拿大、新西兰和英国等，10%的患者每年要遭受一次医疗不良事件，在住院患者中约占17.7%。纽约4%导致不良损害，其中70%导致短期伤残，有14%死亡；英国住院患者中风险发生率10%，每住院一天，遭受损害的可能性增加6%，50%的患者，大于一个原因，37.8%是事故和差错，15.6%源于多种因素，9.8%是行政原因。国内外比较我国医疗风险因技术失误占35%，忽略相关信息16%、不小心11%，没有严格规则9%，缺乏知识1%。据推算，我国每年有163万-700万起不同程度的风险事件。从统计数据来看，西方高于国内。协和医院黄宇光教授介绍：美国每年有1500至2500例手术部位错误，1050名医生调查问卷，21%的医生承认曾发生手术部位错误。而我国仅是个别案例。Int'lForumAdverseEvents(AE)Studies3012114700101410976579374510,19,757,49,35,77,511,113,710,913,49,32,63,53,93,21357911131517NYstateUtahColAust(adjust)LondonCopenh.NZCanada%ofpatientsexperiencingAEduringhospitalisationMedico-legalreviewerperspective8754QualityImprovementReviewerperspectiveProspectiveassessment7-dayobservationRetrospectivechartassessment5.77.7France16600十大杀手世界卫生组织报告，1/10的住院会导致“不利事件”，更有1/300的住院会导致死亡。调查表明，患者中有15%曾被误诊，美国每年有2000人死于不必要的手术，7000人死于院内用药失误，8万人死于院内感染，10.6万人死于非人为失误的药物副作用，2万人死于其他院内失误。170万人在医院被感染，欧洲感染人数在450万人。护理不当，发达国家占7%，发展中国家占10%。研究的方法学最近，法国学者用回顾与循证的方法总结西方国家近20年抓医疗质量建设经验后，认为抓医疗质量要从两方面入手，一是技术、设备、药物和加强制度建设，二是有效预防风险。要有效的预防风险，首先要研究风险发生的规律。从方法学讲，抓医疗质量，是告诉人们“应该怎么办”，而防范风险是“告诉您哪些事情在哪些时间不能办”，是要竖一个警示牌，提示及时把握警讯事件，需要从别人那里吸取什么教训，成为智者。Int'lForumPatientsafety:TwowaystoensuresafeoutcomeSafeoutcomeMaximizingrecoveryReducinglossesofopportunityChoiceofthebestprovenmedicaldecision&strategyEvidence-BasedMedicineEBMStandardizingpractice2SafesttechnicalcaretoReduceerrorsNoerrorsintheimplementationofthechosenstrategyAdverseevents1态度与观念转变安全科学的研究，使人们对风险有了新的更加符合客观实际的认识。旧观念先考虑责任，新观念则主张先找原因，防患于未然；旧的观念选择保守机密侧重于医疗界内部解决，而新观念侧重于开放式强调向其他行业学习；在判定责任时，旧观念侧重于追究个人责任而新观念侧重于追究指导者的责任，寻找发生的原因；旧观念主要从行为方面找原因，而新观念侧重于从管理体系上找缺陷；旧观念认为人不能出错，而新观念认为人皆会出错。因此，风险时常出现，关键在于预防，出现风险不纯是态度问题，重要的是方法和技巧。关于学科科学家钱学森认为，凡是复杂的问题都要应用系统论的方法，才能真正解决。医疗发风险也可以看作是一个复杂问题，因此要把它摆在一个大的系统中，把它作为一个学科进行研究。关于学科的定义：对某一学科及其分支领域的系统研究，称为学。列宁指出：对一个疑难问题的研究，如果不把它摆在一个学科的位置，就难以达到一定的高度；毛泽东也曾论述：当旧的理论体系无法解决新面临的矛盾时，必然要创立新的理论体系，于是一个新的学科就必然出现。关于学科的标准，费孝通是这样说的：一是研究内容是社会需要，二是有特定的研究方法；三是固定的内涵；四是代表性的理论专著；五是能够走向讲坛。常见仅六种一、诊断中的误诊二、药物风险三、设备风险四、并发症五、院内感染六、其它二、应对态度拿出勇气风险是客观存在的，无法回避。对医务人员来讲，只有拿出勇气，直面风险，主动应对，才是最好的方法。如果在认识上不肯面对风险，就谈不上预防和解决；对患者而言，也必须正视其客观存在性，只有主动的配合，才能避免风险的发生。关注警讯警讯就是隐匿的风险因素和预兆隐患，只有及早的发现隐患，才能有效的预防。国内外的循证研究都证明，现代化程度越高、医院规模越大、病人越多，各种隐患和不安全的因素也在增加；分科越细，越容易忽略一些跨学科的隐患。所以，只有全员参与，排除隐患，才能有效的预防。预则立凡事都有原因和预兆，医疗风险也有预兆,抓住预兆就可以避免风险的发生。常见的预兆有:单位团结状况恶化，忌妒丛生、利益冲突。医患纠纷原因分析表明，30%有内部因素。也许有人认为发现预兆比较难，关键在于意识。山雨欲来风满楼，万木无声知雨来，叶枯落地秋风起，踏霜将有坚冰至。行业借鉴德国学者库斯曼在其安全科学中分析了各行业安全问题，认为除了交通、矿山之外，临床医学属于高风险的行业，主要强调预防。航空安全中有一个海恩法则，认为每起严重事故前后，有29起轻微事故，300个征兆和1000个隐患，并认为及时发现征兆、排除隐患就是最好的防范。其安易持风险管理与质量管理最大的不同点是告戒人们从预防入手，设法发现隐患，在隐患尚未出现时，就给予排除，而排除隐患的能力，来自于以往和其他兄弟单位的教训总结。古人云：凡事其安易持，其脆易泮，其微易散，止于未动，治之于未乱。智慧成就集众思，愚笨事败在自恃。把握规律辨证唯物主义认为：凡事皆有规律，复杂的事物背后往往孕育着最简单的道理。医疗风险也是如此。风险的后果虽然严重，只要预防得力，使其不发生，就变得十分简单。掌握规律的最好方法，一是无责任申报，从数据中寻觅规律；二是人人参与，积极提建议；三是改变对风险的态度和处理方法。三、风险规律风险种类一、诊断，占风险的40%-50%。二、临床用药占风险的38%，但投诉率仅5%。三、侵入性医疗及预后，占风险的5%，但投诉争议占23%。四、差错事故，我国主要是用错药、输错液。五、院内感染。六、设备与器械，三级医院正常使用率70%。七、意外和院内自杀。八、其他。药物性风险在美国，1%为致死性，12%为危及生命，30%为严重伤害，57%为显著性。可预防性风险中，20%危及生命,危及生命和严重药物风险中42%可以预防。美国保健支出中的5分之一用于医疗风险。我国药物出现不同程度的风险事件占13.3%，其中，严重的2.8%。近年来,全国性较大的风险事件屡有发生，但以药物质量问题为主，临床问题为次，如“齐二药”、“欣弗”、“甲氨喋呤”等，导致严重后果。麻醉意外临床上，无论是大小手术，都需要麻醉。麻醉意外是手术的最大风险之一,国外因麻醉意外的诉讼占整个医疗诉讼的3-10%。我国虽没有详尽的统计，但时有发生。在麻醉意外中，一是麻药过量、中毒；二是过敏，过敏约占1-2万分之一，有药物性和其它术中接触的物品（如橡胶）。对待过敏，关键是及时发现、抢救正确,目前对过敏性休克，抢救的正确率仅50%；三是术前未严格落实医嘱,因进食而引起的窒息。全天发生无时不有30发生的地点分布科室分布涉及的人员涉及的人员职称34涉及的医院35设备性风险36设备性风险37设备性风险38设备性风险39设备性风险四、预防措施警讯如下几种情况可视为警讯：1、连续出现麻醉意外；2、手术中死亡；3、术后再返手术室；4、候诊中死亡；5、检查途中死亡；6、计划外再入院；7、孕、产妇和新生儿感染死亡；8、输液反应频发。类别例数百分比％病情观察疏忽29929.1既往史疏漏383.7现病史疏漏18217.74症状疏忽25624.95体征疏忽24323.69不典型症状80.78基本操作失误合计1026例次避免误诊沁园春避免误诊接诊之初，要在诊断，警惕误判。思维是关键。满足已知，病史不全，主观臆断，依赖经验，体征漏检，迷信设备蒙眼帘。避误诊，理论并实践，至诚为先。辩证思维系统观，经验循证数据互鉴。善抓住本源，谋诸询问，细至再三，望闻体检。亲识明辨，溯本穷源。丰富经验仅供参。个性化，切忌主观，持续审验。见微知著《黄帝内经》中把医生分为两个层次“上工”与“下工”。“上工”指比较优秀的医生；“下工”是指一般的医生。同时，还有明确的考核标准，上工守神，下工守行。“神”是指无形的东西，“行”是指已经出现了器质性病变。在《素问·四气调冲大论》中说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，犹渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚乎。”守神就是尚未形成病变的时候就发现，如一旦形成病，治疗就已困难。无论何种肿瘤都是一个慢性疾病，如果能在未形成病变之前就发现，那当然是最好的。古人都要求如此，现代医学有各种先进的设备，更应当如此要求。当然，理想不等于现实，但是从思维方法上讲应当这样要求，去千方百计的发现一些微小的变化，提高警惕，及时发现。这就是见微知著。扁鹊望齐侯之色，仲景为王仲宜诊病的功夫值得借鉴。系统思维现代医学分科越来越细，这虽然有利于使医生集中精力研究专科疾病，但是在诊断和治疗疾