危重病医学概论

ICU轮科讲义－第八章危重病医学概论第一章危重病医学概论第一节关于ICU第二节ICU常见问题第三节常见脏器功能不全第一节关于ICU一什么是危重病医学二ICU的历史及发展三ICU基本组成部分四ICU收治对象五仪器设备六ICU工作常规七我院ICU简介一什么是危重病医学危重病医学是以危重病人为主要研究对象，以基础医学与临床医学的相互结合为基础，以现代化的监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科。ICU（intensivecareunit，加强医疗单位）是现代化医院的标志之一。香港则译为“深切治疗病房”，ICU亦有译成“加强治疗病房”、“监护室”、“加护病房”。二ICU的历史及发展1.1863年伟大的护理事业的先驱者南丁格尔就曾撰文提到。2.本世纪20年代正式命“术后恢复室（recoveryroom）。3.50年代以后，若干重大事件促进了“术后恢复室”向更高层次发展。二ICU的历史及发展1.60年代末，Swan－Ganz医师研制的气囊导管成功用于临床。2.1989年国家明确将ICU列为等级评定标准。3.现代病理生理学认识发展，不同原发病危重病人，发展到一定阶段均有可能循同一途径（CommonPathway）导致多器官功能不全（MODS）并危及生命。三ICU基本组成部分1.训练有素的医生和护士；2.先进的监测技术和治疗手段；3.可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。人是最重要的组成部分，先进的设备是人的视听功能.双手功能的延伸和加强。只有这样才能体现出ICU的治疗性.监测性和科研性的三大特点。ICU医护人员要求1．具有强健的体魄；2．能适应紧张的工作；3．有较高的业务素质；4．较强的责任感；5．无私奉献的精神。ICU医师的基本技术要求1.心肺脑复苏的能力；2.呼吸支持的能力（气管插管.机械通气等）；3.能持续地心电监测；有识别处理心率失常及有创血流动力学监测的能力；4.作紧急心脏临时起搏的能力；5.对各种化验结果作出快速反应并立即给予反馈的能力；6.多个赃器功能支持的能力；ICU医师的基本技术要求7.进行全肠道外营养的能力；8.微量输液的能力；9.掌握各种监测技术，以及多种操作技术的能力；10.对输送病人过程中，生命支持的能力（有吸氧、呼吸机、心电监测的能力）；11.有对各个医学专业疾病进行紧急处理的能力。ICU护士素质标准1.有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神；2.有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识；3.有较广泛的多专科护理知识或实践经验；4.善于创新及应用逻辑思维、发现问题及总结经验；ICU护士素质标准5.实际工作及接受新事物能力较强；6.操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心；24h能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士，医生修正治疗方案的大量信息来源于护士。ICU护士是危重患者管理最直接.最主要的人员之一。四ICU收治对象来源四个方面：1.急性可逆性病人，效果肯定；2.高危病人，有一定效益；3.慢性疾病的加重加期，可有一定效益；4.急慢性疾病的不可逆性恶化，不是ICU收治对象。具体综合ICU收治范围1.严重创伤和大手术后可能威胁生命的危重病人；2.心肌梗塞和严重心律失常；3.急性呼吸功能不全；4.急性循环功能不全.休克.心功能衰竭或低心排血量综合征；5.急性肝功能不全；6.急性肾功能衰竭；具体综合ICU收治范围1.多器官功能衰竭；2.感染.败血症和中毒病人；3.重要脏器移植前后；4.心肺脑复苏后的监测和治疗。5.慢性疾病加重期。五仪器设备一般设备：氧气、吸引器、血压计和听诊器。五仪器设备1.监护治疗设备。1)呼吸系统：脉率-血气饱和度、呼气末CO2、通气量计、呼吸功能测定仪、喉镜、气管导管、面罩、简易呼吸器、中高档人工呼吸机、便携式呼吸机（方便病人转运）及纤维支气管镜。2)循环系统：心电监护仪、除颤器、临时起搏器、有创及无创血压监护仪、心排血量测定仪及混合静脉血氧饱和度监测仪。五仪器设备1)护理治疗设备：输液泵、微量注射泵、胃肠喂养泵、体温计、血压计、冰帽、冰毡、热毡、吸入治疗及胸部理疗仪，各种型号动静脉穿刺导管、CVP测压装置和动脉直接测压装置、气管切开包、心脏按压手术包。2)实验室设备：可专用或利用全院化验设备，如血糖监测仪、血细胞比容测定仪、渗透压仪、电解质测定仪及血气分析仪。3)其他：血液净化设备、主动脉内囊反搏泵（IABP）、体处循环装置等。六ICU工作常规1.入科常规1)入ICU前，先经ICU主治医生会诊。直接由急诊室或外院转来的病人，由ICU经治医生（住院医生或值班医师）对病人作详细检查，及时向主治医师报告病情，即刻决定适当监护和治疗。2)由急诊室或其他病房转来的病人，均有转诊病情记录及入院记录。3)ICU护士协同经主治医生检查病人，立即准备必要的监护及治疗措施，制定监护计划。晨间查房由主治（或主任）检查病人，审查及更改医嘱及护理计划，并作教学讨论。六ICU工作常规2.病人入科基本的交接班体检，包括：1)识状态、瞳孔直径及光反射、肢体活动状况等。2)血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤色泽、温度及完整度。3)呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。4)血糖及电解质最近一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类。滴入速度、治疗药物。六ICU工作常规1)各种引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通畅，注意单位时间内量及颜色的明显改变。2)体温、药物过敏史、专科护理要求。3)向病人介绍主管医生及护士。安置妥病人后，与家属交谈：ICU病室监护特点、探视制度、留下联系电话及住址。病情十分危重、变化急剧者，请家属在病室外等候，便于随时取得联系。六ICU工作常规3.ICU与专科病房联系常规1)危重病人从专科病室转到ICU后，ICU经治医生和专科医生随时保持联系，请专科医师处理专科情况，加上ICU中的严密监护及抢救，有利于病情恢复。2)每日上午及下午2次查房，有关原发病治疗的重要医嘱，以及病人是否转回原病室等事宜，在早晨查房或会诊时和原病经治医师讨论决定。六ICU工作常规在非查房时间，原病房经治医师对医嘱如有更改，先与ICU经治医师或值班医师讨论决定，并报告ICU主治医师，如此可避免混乱，取得谅解和协作。病情变化后，原病房和ICU共同商量的医嘱不适用，ICU值班医师可请示ICU主治医师作紧急处理。七我院ICU简介我院ICU成立于2002年3月8日，是广东省危重病学委员单位，是一个集中了一流医疗设备、一流医疗技术、一流护理的临床科室；是本地区规模最大、设备最好、人员齐备的综合性ＩＣＵ之一。现开放11张床位（其中一张为隔离病房）。暂定编专职医生6名，其中副主任医师两名，护士12名，工作人员均经过危重病专科进修及培训。同量亦接收本地区及本院医护人员轮科进修学习。在广东省内有一定知名度。七我院ICU简介拥有先进的多功能监护抢救设备近500余万元。包括高配置的美国GEMarquette床边及中央监护系统、能连续72小时监测12导联心电图、血压、脉氧、体温、呼吸等一系列生命体征，并可行上网远程诊断及有创血压及心功能监测，多台美国德国进口高档呼吸机、心电图仪、除颤仪、心脏起搏设备、食道调搏仪、起搏分析仪、主动脉搏内囊反搏泵（IABP）、床边肾脏替代治疗（CRRT）仪、纤维支气管镜、床边血气生化仪、胸部物理治疗仪、难度喉镜、进口冰毯及复温仪、输血加温仪、波形防褥疮气垫、输液泵、微泵、中心供氧、中心吸引、电子控制活动床。七我院ICU简介ICU的服务对象主要是严重脑、心、肺、肝、肾及功能衰竭、严重创伤、各类休克、中毒、多脏器功能障碍、大手术后和其他各种有生命威胁的患者，其的职责是为各种危重病人提供高质量、高技术的监护治疗及持续的器官功能支持，为原发病的救治赢得宝贵的时间。ICU的服务宗旨：“关爱生命、奉献自我”。人最宝贵的是生命，ICU的全体同仁都会把每一位危重病人生命视为自己亲人的生命，努力工作，竭尽全力去实现救死扶伤的诺言。第二节ICU常见问题一休克二DIC三ARDS四MODS休克一、概述二、原因和分类三、病理生理四、诊断五、治疗一、概述休克（Shock）是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。休克时目前认为不论何种原因引起的休克，微循环动脉血灌流急剧减少，致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律。根据这一新的理论，休克的治疗应着重于尽快改善微循环，而不应单纯追求一个“满意”的血压。二、原因和分类引起休克的原因很多，分类方法也不一，比较常用的分类方法是：(一)按休克的原因分类(二)按病理生理改变分类压计(三)按休克时血液的动力学的特点分类(一)按休克的原因分类1.失血性休克在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血的情况下发生。2.创伤性休克严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，称为创伤性休克。3.烧伤性休克大面积烧伤伴有大量血浆丧失者常导致烧伤性休克。4.感染性休克在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克或中毒性休克。(一)按休克的原因分类5.心源性休克大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致。6.过敏性休克7.神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等可引起神经源性休克(二)按病理生理改变分类压计1.心源性休克2.低血容量性休克3.分布性休克特点是外周血管失张及阻力血管小动脉失张使大血管内压力损失，容量血管失张使回心血量锐减，而微循环中有效灌注不足，过敏性休克、神经源性休克、内分泌性休克等都属这一类。4.心外阻塞性休克临床见于急性心包填塞、缩窄性心包炎、主干内肺栓塞、原发性肺动脉高压、主动脉缩窄等。(三)按休克时血液的动力学的特点分类1.低排高阻型休克亦称低动力型休克，又称为“冷性休克”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。2.高排低阻型休克亦称高动力型休克，亦称“温性休克”。部分感染性休克属本类。三病理生理微循环变化，大致可分为三期：1.微循环缺血期（缺血性缺氧期）此期特点：①微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低；②微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻；③动静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。三病理生理2.微循环淤血期（淤血性缺氧期）此期特点是：①后微动脉和毛细血管前括约肌舒张（因局部组织胺、激肽、乳酸等增多，酸中毒，对儿茶酚胺反应性降低），毛细血管大量开放，而使微循环容积扩大；②微静脉和小静脉对局部酸中毒耐受性较大，儿茶酚胺仍能使其收缩，毛细血管后阻力增加，而使微循环血流缓慢；③微血管壁通透性升高，血浆渗出，血流淤滞；④由于血液浓缩，血细胞压积增大，红细胞聚集，白细胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流变学的改变，可使微循环血流变慢甚至停止。⑤由于微循环淤血，压力升高，进入微循环的动脉血更少。三病理生理3.微循环凝血期（播散性血管内凝血）是休克恶化的表现。其特点是：在微循环淤血的基础上，于微循环内（特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉）有纤维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。播散性血管内凝血一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化。四诊断(一)主要临床表现1.意识混浊，表情淡漠，或烦燥不安，严重休克时，逐渐模糊，昏迷。2.皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。3.血压变化：在早期，可有短暂血压升高，脉压差小（20mmHg），失代偿时，出现血压下降。4.脉搏细弱而快