术前准备与术前用药

术前准备与术前用药哈尔滨医科大学第二医院麻醉科麻醉前准备的目的将病人的状态调整至最佳做好各方面的准备，预计可能出现的问题制定出麻醉的最佳方案麻醉前准备的内容精神、体格方面的准备禁食、水禁烟调整治疗性药物恰当的麻醉前用药准备好麻醉用具、设备及药品鉴定麻醉同意书精神准备85％的病人术前均存在焦虑和不安术前成功的访视＝2％硫贲妥钠2mg/kg术前10分钟访视＞术前病人读小册子术前接受视听者术后第1天镇痛药术前成功的访视术后第1天激素水平使病人放松后的结果接受放松训练对照住院天数5.67.6主诉不适的（％）10.117.2哌替啶(mg)426.51019.4退热净（片）4.910.2吗啡（mg）30(1人)60（5人）Fastingguidelinesinchildren0-6months6-36months36monthsMilkfeeding4hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opClearfluids2hourspre-op3hourspre-op3hourspre-opSolids6hourspre-op6hourspre-op8hourspre-op麻醉选择的原则病人的病情手术方面麻醉方面经济方面术前用药的目的使病人舒适解除病人的焦虑情绪抑制呼吸道腺体的分泌遗忘及镇痛预防支气管痉挛使循环系统稳定降低术后的恶心、呕吐等麻醉前用药的优缺点优点缺点降低胃内容及提高胃pH值过度的镇静降低呼吸道分泌物投药时间不易准确把握降低恶心、呕吐的发生率肌注引起的疼痛降低自主神经的反应性阿片类药物引起的恶心呕吐预防过敏反应抑制腺体分泌所致的口腔干燥继续治疗并发的疾病延长恢复时间小儿不安静老年人不清晰麻醉前用药选择目的药物解除焦虑苯二氮卓类遗忘作用苯二氮卓类、东莨菪碱止吐氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、赛克利嗪、东莨菪碱、恩丹西酮镇痛作用阿片类药物，非甾体抗炎药抗腺体分泌阿托品、东莨菪碱、胃长宁抗组胺作用异丙嗪抑制迷走神经作用阿托品、胃长宁镇静与抗焦虑药咪唑安定1mgIV1分钟起作用，口服效果比较好安定5～10mg口服劳拉西泮1～4mg口服5～15分起效，持续4～6小时镇痛药的应用肌注吗啡0.05～0.15mg/kg芬太尼0.5～2g/kg，也可以在严密观察下静注芬太尼1～4g/kg哌替啶50mg肌注抗胆碱能药物胃长宁：成人0.2mg肌注或静注，小儿0.01mg/kg肌注或静注阿托品：0.4mg肌注或静注，小儿0.01mg/kg静注,0.02mg/kg肌注或口服东莨菪碱：成人0.3mg肌注或静注，小儿则0.01mg/kg肌注或静注支气管痉挛的预防术前已经应用了抗胆碱能药物，术前还应该继续吸入胃长宁，成人0.4～1.0mg静注可以降低由于气道内操作所引起的支气管痉挛阿托品也可以用应继续口服或吸入2－受体兴奋剂直到手术茶碱类药物继续使用激素的吸入和口服治疗误吸的危险因素非禁食状态肥胖怀孕胃或食管功能异常一些药物食道返流误吸的预防甲氰咪胍：300mg就寝时及早晨口服，小儿给7.5mg/kg以液体形式口服雷尼替丁：150mg就寝时及早晨口服，50-100mg静注可持续时间长并是首选的奥美拉唑：抑制酸的分泌术前禁食、水麻醉用药及诱导方法预防病人的恶心和呕吐用丙泊酚做全麻诱导，少用麻醉性镇静药，同时避免应用含氮的，术前饮用姜汁无酒精饮料，慢慢搬运等恩丹西酮：4mg静注即可起到预防或治疗作用氟哌利多：0.25～1.25mg用于恶心，0.625～1.25mg用于妇产科或骨科手术经皮吸收的东莨菪碱也有作用胃复安：10～20mg静注小量的丙泊酚咪唑安定在小儿方面的应用口服：0.5～1.0mg/kg最大至10mg经鼻：0.2～0.6mg/kg舌下：0.2～0.3mg/kg与0.2mg/kg鼻内投药有同样的作用直肠：0.35～1.0mg/kg，有些作用在10分钟出现，作用显效高峰是20～30分钟，1.0mg/kg不延长术后恢复的时间氯胺酮在小儿的临床应用口服：6～10mg/kg,可轻度影响短的手术的清醒。肌注：3～4mg/kg可达到镇静作用，2mg/kg不影响清醒的恢复；6～10mg/kg可用于全麻的诱导；10mg/kg可影响清醒的恢复咪唑安定＋氯胺酮在小儿中的应用口服：咪唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮4mg/kg效果：此术前用药可使100％患儿与父母分离，85％容易接受面罩诱导麻醉。其它：大部分患儿均可由于成倍量的术前用药而达到口服全麻诱导的目的，此效果可持续30～60分钟术晨用药指示继续服用–抗高血压药–抗心律失常药–治疗冠心病药–激素停止的药物–抗凝、降糖药–抗抑郁药–单胺氧化酶抑制剂麻醉用具或麻醉设备的准备麻醉药品麻醉用品–喉镜、氧气面罩、气管内插管、口咽通气道、表面麻醉器、牙垫、吸痰管、吸痰器、血压计、心电电极等–穿刺包(神经阻滞、椎管内阻滞，动、静脉)麻醉机监测仪急救设备及急救药品麻醉设备的准备与检查监护设备的检查意识状态心电、血压脉搏氧饱和度气体监测(氧、二氧化碳)麻醉气体监测肌松药品的准备麻醉药品急救药品调整机体内环境的药品病人入手术室后的复核询问术前晚情况–睡眠、用药，有无特殊情况（发热、月经）术晨情况–禁食水、术前用药情况及效果，化验检查执行情况–牙齿、指甲、口唇麻醉期间病人监测与输液•监测•意识状态•循环系统•呼吸系统•肌肉松弛•体温•输血、输液•晶体•胶体•血液ASA基本监测标准基本要求–有执照的麻醉医师监测–用药的全过程不能离开病人基本监测项目–FiO2–SPO2–PETCO2–BPPR–Tem神经系统监测对话，指令性动作脑电图–BIS：98-100Awake60-75MIA45-60GA听觉诱发电位–ABR颅内压无创性脑血流监测循环监测心电图脉搏血压：无创、有创尿量S-G导管：PAP，CVP，CO，PCWPTEEPiCCO呼吸监测呼吸频率、幅度、通畅程度通气量监测:Vt,MVP-Vcurve吸入、呼出氧浓度呼气末二氧化碳分压脉搏氧饱和度动脉血气分析体温监测体表温：皮肤温、腋温口腔温(鼻咽温)食管温血液温直肠温膀胱温Meantemperature=0.85Tcore+0.15Tskin其他监测肌松：四个成串刺激(TOF)血糖、尿糖凝血：ACT，TEG离子：K+，Na+,Cl-,Mg2+,Ca2+输液种类晶体液乳酸钠林格液0.9%氯化钠葡萄糖其他血浆清蛋白右旋糖酐羟乙基淀粉明胶胶体液人体正常体液分布影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260年龄、性别、胖瘦Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking1300Urine1500Waterinfood900Lungs400Waterofoxidation300Skin500Stool100Total2500Total2500体内外水的运动(Watermovementbetweenoutside-insideofbody)水及电解质的交换平衡细胞内外液的离子交换术前失水量急性脱水：ECFV减少明显亚急性脱水：ICFV减少明显成人非消化道手术：每小时0.7-0.8ml/kg小儿：每小时1.5-2.0ml/kg麻醉引起的改变机体对输液量增加的反应下降麻醉中水分丧失量：2-3ml/(kg·h)麻醉深度用药种类通气方式手术引起的体液变化手术创伤：第三间隙液开放性伤口渗出出血输液量全身麻醉：3.0-4.0ml/(kg·h)开颅手术：2ml/kg手足手术：5ml/kg腹部手术：10-15ml/kg其它部位：5-10ml/kg对出血的补液出血量15ml/kg出血量15ml/kg20-30ml/kg输液输血血浆代用品晶体与胶体液的比较优点缺点胶体输入小量即可较长时间维持扩容价格较贵较少引起末梢水肿对凝血有影响(dextranhetastarch)很少引起脑水肿肺水肿(毛血管渗漏)晶体相对价格便宜较短时间改善血流动力学明显增加尿量末梢水肿吸纳间质水分肺水肿(?)血容量不足的表现少尿：除外肾衰、应激反致内分泌反应低血压：仰卧位（说明已经减少＞30%）站立试验：站立时心率增加＞20次/分，收缩压下降＞20mmHg血容量不足的实验室检查项目血液浓缩：血球比容不是血容量的确切指标氮质血症：可能由其他因素引起)尿钠浓度低：20mEq/1000ml代谢性碱中毒代谢性酸中毒：反映器官的低灌注循环血容量不足的临床指征心率快：不敏感和不特异血压中心静脉压尿量动脉氧和pH手术及创伤输红细胞指南血红蛋白＞100g／L，可以不输血红蛋白＜70g／L，应考虑输血红蛋白在70～100g／L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定手术及创伤输血小板指南血小板计数100x109／L，可以不输血小板计数50X109/L，应考虑输血小板计数在50～100X109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定如术中出现不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性出血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5－8ml／kg）手术及创伤输全血指南用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30％回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定血液保护方法减少术中失血手术技巧控制性降压动脉阻断法止血药物的应用自体输血术前自体血储备血液稀释血液回收