ARDS俯卧位通气

ARDS俯卧位通气广东省重症医学年会2015内容提要一、严重ARDS的概述二、俯卧位通气的肺保护机制三、俯卧位通气的指证-相关临床问题四、俯卧位通气实践-阶段总结主要病理特征-湿肺•肺微血管通透性增高•肺泡渗出富含蛋白质的液体•肺水肿及透明膜形成•可伴有肺间质纤维化急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程·已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学双肺斑片-不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释。水肿起源水肿起源无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭，如果不存在危险因素，则需要进行客观评估，例如超声心动图以排除液体静力型水肿。氧合轻度200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20中度100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH20重度PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20其他生理学指标：•标化的分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）作为代替•重度ARDS包括:–低呼吸系统顺应性（＜40ml/cm），–高VECORR（＞10L/min），或者两者同时存在ARDS影像学ARDS影像学将俯卧位通气进行到底俯卧位通气的肺保护机制•增加功能残气量FRC•改变膈肌的运动方式和位置•有利于分泌物的引流•肺应力与应变力分布更加均匀•减少纵膈和心脏对肺的压迫俯卧位时正常肺的力学变化俯卧位增加功能残气量•FRC的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张•FRC的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，需结合其指标共同判断•FRC的增加起着未定菲奥气体分压的缓冲作用•FRC的增加使呼气末期肺泡不完全陷闭，有利于防止剪切伤。俯卧位通气使肺应力与应变分布更加均匀俯卧位与应力应变减少纵膈和心脏对肺的压迫•仰卧位通气时平均16-24%的肺组织收到心脏和纵膈的压迫•病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显•仰卧位通气时平均1-4%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫仰卧位通气的指证-相关临床问题仰卧位通气改善氧合，提高生存率•2013年ClaudeGuerin等的以466患者作为研究对象的多中心随机对照试验发现对于重度的ARDS患者（PaO2：FiO2＜150mmHg，FiO2≥0.6，PEEPof≥5cmH2O），分组后1h你进行PPV，持续至少16小时有利于减少28天和90天的死亡率（差异有统计学意义）•2013年RodrigoA.Cornejo等对24名ARDS患者研究发现PPV加上highPEEP有利于改善氧合和呼吸系统的顺应性，主要由于PP可以减轻PEEP的副作用如肺泡过度膨胀等。•2014年RaphaeleGirard等总结了一个纳入了466例重症ARDS的患者的资料多中心随机对照资料得出：俯卧位通气相对于仰卧位，压疮发生率明显增加。可导致感染、疼痛等可能引起病人病情加重，不利于肺保护。俯卧位通气实践PPV治疗重症H7N9并ARDS的多中心回顾•6例患者•死亡3例•首次开始PPV的OI为（69.85±14.43）mmHg•病毒核酸阳性持续时间中位数为14d；奥司他韦使用•实践平均11.8天，联合2种抗病毒药物治疗比率为70%。结果•①平均每次PPV实践（12.86±4.26）h。•②俯卧位通体后OI（104.17±55.9）mmHg与俯卧位前2小时（h）（85.55±41.35）mmHg比较显著升高（P＜0.05），恢复仰卧位2h后OI（98.69±57.25）mmHg与俯卧位前2h比较显著升高（P＜0.050）•③循环动力学：仰卧位前、俯卧位后、恢复仰卧位2h的平均动脉压、心排指数、中心静脉压、心率、血乳酸、去甲肾上腺素浓度均无明显变化（P＞0.05）•仰卧位通气时对重症人感染禽流感H7N9并发重度ARDS的患者来说，可以改善氧合，且恢复仰卧位后氧合改善持续存在，可能有助于改善CO2潴留•估计以呼吸危重症救治为基础的综合治疗可使这类重症患者粗略病死率不高Takehomemessage仰卧位通气的适应症：（1）原则上无论何种原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸入氧浓度降至60%，即可以使用俯卧位通气。（2）但是不是所有患者对俯卧位通气有反应，首先要辨别出那种患者对俯卧位通气反应性好：ARDSP和ARDSEXP。（3）近年来更长时间俯卧位通气的尝试：未观察到更多的并发症，似乎更有利于患者收益。（4）出现俯卧位并发症即终止俯卧位治疗：如气管导管脱出、心跳骤停等。