手术部位感染预防与控制

手术部位感染预防与控制宁波李惠利医院院感科袁妍妩什么是SSISurgicalSiteInfection-手术部位感染取代了原先外科伤口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名称SSI≠切口感染SSI是外科医生的恶梦”SSI更是患者的“灾难”安徽宿州眼球事件【事件回放】2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。次日上午10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。17日9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。【深度调查】1、无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；2、手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；3、连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染染4、操作过程中污染；5、使用的医疗器材被污染【新闻延伸】1、取消宿州市立医院二级甲等医院称号并对医院进行重罚。2、主刀医生被吊销执业证书。3、宿州市立医院院长被免职。SSI占医院感染的14-16%SSI是外科患者最常见感染,占38%1999,美国CDC颁布SSI预防指南2008,英国卫生部颁布SSI预防指南2010，中国《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》SSI分类浅表切口SSI深部切口SSI脏器/腔隙SSI皮肤皮下组织深部软组织器官/腔隙表浅切口感染手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：表浅切口有脓性分泌物。从表浅切口组织的液体或组织中培养出病原微生物。至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红或发热。医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。下列情况不属于浅部切口感染缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或新生儿包皮环切术后的感染；烧伤部位感染；感染累及筋膜和肌肉层。深部切口感染术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一深部切口流脓；深部切口自行裂开或由医生有目的地开放切口，且具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃），局部疼痛或压痛；直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据；同时累及浅部及深部切口的感染应报深部切口感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染；器官/腔隙感染术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染涉及解剖学结构任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性；从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原微生物；直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现有脓肿或感染的其它证据；穿刺口周围感染依据其深度分为皮肤与软组织感染，而不应视为SSI美国CDC认为，SSI是手术患者最常见的不良事件2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错、伤害和感染而导致的住院费用—如清洁切口、深静脉置管等宁波市初步计划在今年6月将实行72种疾病单病种收费2010JACHO患者安全目标Reducetheriskofhealthcareassociatedinfections减少医疗机构相关性感染NPSG.07.05.01:Implementbestpracticesforpreventingsurgicalsiteinfections实施最佳实践预防手术部位感染WHO10大安全手术检查指南手术小组应确信是针对正确的患者和正确的部位施行手术。手术小组将使用已知的合适方法，既要让患者处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。手术小组应知晓并有效地做好准备，应对可能出现威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。手术小组应知晓并有效地做好准备，应对手术期间可能出现的大量失血。手术小组应事先了解患者用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。手术小组应坚持采用已知可行的方法，尽量减少外科手术部位感染的风险。手术小组应避免无意中遗留任何器械或海绵于手术切口内。手术小组应妥善保存并准确识别所有取之于患者的手术标本。手术小组之间应有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。医院和公共卫生系统应建立例行制度和程序，以监测手术的能力、数量和结果。手术切口的分类切口类型标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口与SSI的相关性切口种类SSI发生的危险度清洁切口1.5%～4.2%清洁-污染切口10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%SSI的6种干预措施根据指南使用预防性抗菌药物缩短术前住院时间强制性感染报告：向公众报告NI率术前皮肤清洁维持手术患者的正常体温血糖控制预防SSI核心策略正确的抗生素使用正确备皮方式患者保温控制血糖皮肤消毒非手术部位感染灶的治疗外科手消毒人员管理伤口护理预防手术部位感染WHO措施（2002）证实有效的：手术技巧清洁的手术环境手术人员装束术前住院天数术前淋浴抗生素预防无菌技术术后伤口监测《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知的通知卫办医政发〔2010〕187号（2010年11月29日）三、外科手术部位感染预防要点（二）感染预防要点。1.手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，使用避免刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围术前一天夜及手术当天晨分别用氯已定或洗必泰沐浴总例数感染人数（%）多种微生物金葡菌氯已定组68962(9)*18(2.6)*香皂组62680(12.8)*33(5.3)*安慰剂组70083(11.7)28(4.0)*p＜0.05如何做好术前皮肤的准备备皮≠剃毛自19世纪60年代就开始的研究,表明剃毛可增加感染率：原因：剃毛导致皮肤有肉眼不可见的微小划痕，小的微创裂口可使细菌定植，有营养，长得快。剃毛还有助于细菌聚集。关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系如下备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%我们这么做1、皮肤清洁无禁忌症，术前应嘱咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或无条件沐浴者，可进行局部擦浴。彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污垢和污染，建议术前一天就开始，使用抗菌皂液清洗（如舒肤佳皂）有条件者通常主张术前2-3天开始用含洗必泰的消毒液沐浴。沐浴需要责任医生和责任护士的宣教！！2、毛发的评估除非手术切口部位或周围的毛发术有干扰需去除毛发。如果确需去除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建议使用不损伤皮肤的电动备皮。四肢、胸腹的手术毛发不多者，不常规去毛，肛、会阴部门、头颅手术或腋窝影响手术切口的要去毛。手术日晨去毛3、谁来做？除了头部以外全由医务人员来做皮肤准备。男病人的私密处由医生来备皮。其他备皮均由护士执行。（此处备皮主要指去除毛发）外科医生开医嘱备皮要统一：不需去除毛发的四肢与躯干备皮只需开“清洁皮肤”医嘱即可；需去除毛发的部位手术开“清洁皮肤+去除毛发”。腹腔镜手术肚脐的清洁：用石蜡油润滑肚脐眼，待软化后再用清洁剂彻底洗净污垢。结论皮肤准备：彻底清除污染，包括手术部位和周围皮肤.备皮时间：手术当日进行.正确脱毛：禁止使用刀片刮除毛发避免不必要的备皮确需去除手术部位毛发时应当使用不损伤皮肤的方法预防性使用抗菌药物外科手术部位常见病原菌外科手术常见病原菌异物\假体植入金黄色葡萄球菌,CNS心脏金黄色葡萄球菌,CNS神经金黄色葡萄球菌,CNS乳腺金黄色葡萄球菌,CNS眼科金黄色葡萄球菌,CNS,链球菌,阴性杆菌骨科金黄色葡萄球菌,CNS,阴性杆菌非心脏胸科金黄色葡萄球菌,CNS,肺链,阴性杆菌血管金黄色葡萄球菌,CNS阑尾阴性杆菌,厌氧菌胆道阴性杆菌,厌氧菌直肠肛门阴性杆菌,厌氧菌手术预防抗菌药物选择手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑什么情况下需要预防使用抗生素？清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植入;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASAⅢ～Ⅳ级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。污染手术需要术前使用抗生素。污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。抗菌药物专项整治要求腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。抗菌药物预防应用的给药时机手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。术前60min开始静脉给予抗菌药物（术前0.5-2小时）四肢手术应在抗菌药物使用后再上止血带手术时间长于3小时或手术时间长于抗生药物的半衰期或失血量＞1500ml手术中应对患者追加合理剂量的抗生素研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，应在术前2小时给药注射头孢曲松后，不应马上输注含钙离子的液体术前抗生素的使用时机与感染率00.511.522.533.54＜-3＜-2＜-1012345感染率%距划皮时间抗菌药物预防性使用持续时间预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。李惠利医院部分手术抗菌药物使用比例序号手术名称手术例数抗菌药物使用例数比例(%)1甲状腺17000.002乳腺6623.033疝3339.094拆内固定4636.525关节镜检查3900.006头皮+颅骨肿块切除术700.007冠状动脉造影19000.008白内障手术1900.009声带息肉4025.0010肾脏囊肿17317.6511肾上腺14214.2912心脏手术6060100.0013颅内外科8989100.0014骨科（除拆内固定、关节镜检查）17013579.4115卵巢囊肿282382.14总98832232.26术中保温低温的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊乱凝血异常药效延长或发生改变死亡率增