危重病医学概论及危重病人监护和治疗

危重病医学概论及危重病人监护和治疗汪志忠危重病医学和ICU产生的必要性和背景危重病人救治的专业化是现代医学发展的必然趋势高尖端医疗设备的集中使用符合医疗经济学的要求危重病医学和ICU建立是现代医学发展的需要危重病医学的发展过程1863年FlorenceNightingale1927年第一间新生儿监护中心（Chicago)50年代早期肺科监护室60年代专业监护人员需求,CCU的建立70年代各类监护协会相继成立80年代中国监护开始发展（协和医院）1989年ICU列为等级医院评审标准危重病医学与传统医学的区别危重病医学更为关注病人在危重状态时的病情特点和所面临的共同威胁以及由此导致的功能损害，如器官衰竭、内环境紊乱、营养代谢紊乱、院内感染等是危重状态的治疗而不是系统治疗实施广泛的生理检测和一直干预，从诊断到治疗过程逐步“量化”从而更加及时和准确危重病医学理论的争议危重病人的氧供依赖性氧耗，提高氧供并不改善预后。维持血红蛋白在理想水平有利于病人的恢复吗？漂浮导管在危重病人中的应用的评价。营养支持能改变病人的预后？糖皮质激素应用问题。我国及我省危重病医学的现状及问题领导重视不够。收治率低、监护、治疗水平低。缺乏一支从事危重病医学的专业化队伍。ICU的加强监护问题体温1呼吸系统2循环系统3神经系统4其他功能5体温监测测温部位：口腔、腋窝、直肠、鼻咽、食管、鼓膜、血液测温方法：玻璃管型汞温度计、电子测温仪发热程度低热37.5℃至38℃、高热38℃至41℃、超高热超过41℃热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、波状热体温监测高热处理降低环境温度物理和药物降温降温装置病因处理体温监测中心温度降至35℃～32℃为轻度低温，又称浅低温；32℃～28℃为中度低温；低于28℃为深度低温；体温降低的监测体温低于36℃称为体温降低体温过低可引起室颤或心跳停搏，后果严重。低体温的诱因低体温环境温度过低手术因素麻醉影响病人情况麻醉药效能延长出血时间延长诱发心律失常苏醒后寒颤和代谢率增加降低机体抗感染能力对机体的不良影响12453适宜的环境温度保温措施1，体表加热2，体内保温---输血或输液应事先加温，腹腔冲洗液加温预防和处理低温的治疗作用低温减低氧耗量和降低组织代谢提高组织对缺氧的耐受性减轻重要脏器缺血缺氧性损害低温是心，脑保护的重要措施呼吸监测--肺功能监测静态肺容量1动态肺容量2小气道功能监测3死腔率4动脉血二氧化碳分压5呼气末二氧化碳分压6一，通气功能监测一，静态肺容量肺总量肺活量深吸气量补吸气量vT功能残气量补呼气量残气量残气量平静呼吸基线最大呼气基线静态肺容量①潮气量，正常值为8-12ml/kg;②补吸气量，正常男性为2100ml,女性为1400ml;③残气量，正常为1.5-2L;④深吸气量，正常男性为2.6L,女性为2L;⑤功能残气量，正常男性为2300ml,女性为1600ml;⑥肺活量，正常男性为3.5L,女性为2.4L;⑦肺总量，正常男性为5.0L,女性为3.5L;不同肺疾患时肺容量变化肺容量限制性疾患阻塞性疾患神经肌肉疾患肺活量(VC)↓N或↓↓功能残气量(FRC)↓↑N残气量(RV)↓↑↑或N肺总量(TLC)↓N或↓↓或NRV/TLC↓↑不等↓：减低；↑：增高；N：正常动态肺容量分钟通气量，正常值为6-8L/min;分钟肺泡通气量，正常值为4.2L/min;用力肺活量，正常FEV1为2.83L，FEV2为3.30L，FEV3为3.41L;最大通气量，正常男为104L/min，女性为82.5L/min;小气道功能监测闭合容积(VC)和闭合容量(CC);CV系指从肺总量位一次呼气过程中肺低垂部位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量；CC指CV与RV之和，即肺底垂部位小气道开始闭合时的总肺容量；测量方法为一口气氮测定法或氦气测定法，正常CV/VC%为（12.7±0.5）%；死腔率①概念，是生理死腔量占潮气量的百分比；②监测方法，用呼吸功能监测仪直接测定;③临床意义，正常值为0.2-0.35，反映通气的效率，用于评价死腔对患者通气功能的影响，寻找死腔增加的原因;PaCO2是主要反映肺通气功能的常用指标，临床常用于评价患者通气量的足够与否，指导机械通气；动脉血气二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压;①概念，监测包括呼气末二氧化碳分压和呼气二氧化碳波形及其趋势图；②监测方法，最常用的有红外线旁气流和主气流测定法;③临床意义，反映肺通气功能状态和计算二氧化碳的产生量;呼吸监测--肺功能监测动脉氧分压与氧合指数1脉搏血氧饱和度2肺泡-动脉氧分压差3肺内分流量和分流率4二，换气功能监测XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX一般性观察呼吸频率呼吸的幅度，节律和呼吸周期比率胸腹式呼吸活动的观察呼吸肌功能监测最大吸气压和最大呼气压最大跨隔压呼吸运动监测呼吸力学监测气道阻力肺顺应性压力-容量环指导呼吸机的使用和撤离指导通气模式的选择评价机械通气对肺功能的影响呼吸监测在治疗中的应用指导机械通气的实施1评价呼吸治疗的效果2机械通气的基本原理吸气呼气自主呼吸氧气和二氧化碳在组织间与外界环境交换CO2CO2O2呼吸O2O2容量变化气流压力改变自主吸气压力变化容量改变气流机械通气自主呼吸机械通气吸气压力时间肺泡内压力变化使用呼吸机为呼吸功能不全的患者实施人工通气治疗-------称之为机械通气概述血流动力学监测无创伤性血流动力学监测分为:有创伤性无创伤性血流动力学监测动脉血压监测心排血量监测经食道超声心动图周围循环监测有创性血流动力学监测适应证1234567危重病人和复杂的大手术及大出血的手术体外循环心内直视手术需行低温和控制性降压的手术严重低血压休克等需反复测量血压的手术需反复采取动脉血样作血气等测量的病人需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人呼吸心跳停止后复苏的病人中心静脉压监测肺动脉压监测创伤性血流动力学监测定义中心静脉压是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压有四部分构成：①右心室充盈压②静脉内壁压，即静脉内容量④静脉毛细血管压中心静脉压监测CVP的正常值是：5-10cmH2O③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力适应证严重创伤，休克及急性循环功能衰竭等危重病人;各类大手术，尤其是心、脑血管和腹部的大手术;需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人;需接受大量，快速输血补液的病人。①右颈内静脉②锁骨上，下静脉③颈外静脉④股静脉测量途径注意事项正确判断导管没有误入动脉或软组织；严格无菌操作；注意病人体位于穿刺局部解剖间的关系；确保测压管道系统无凝血，空气；注意进针的角度和深度，防止误传肺脏引起气胸。CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全/血容量相对过多强心药、纠酸、高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低血容量不足/心功能不全舒张血管中心静脉压与补液的关系1，感染2，出血与血肿3，气胸4，其他并发症与防治气栓，血栓，心包压塞和神经损伤在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP)漂浮导管在肺小动脉的嵌入部位所测得的压力称为肺小动脉嵌压（pulmonaryatrterialwedgepressure,PAWP)PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标正常值：肺动脉收缩压（PASP）15-20mmHg，肺动脉舒张压（PADP）6-12mmHg,肺动脉平均压（PAMP）9-17mmHg,肺小动脉楔压（PAWP）5-12mmHg.肺动脉压监测ABCD适应证1低血容量性休克患者的扩容监测23456危重病人和复杂的大手术指导与评价血管活性药物治疗的效果区别心源性和非心源性肺水肿急性心肌梗死ARDS患者的诊治穿刺方法肺动脉导管主要是从深静脉进入，首选途径是右颈内静脉根据波形特征和压力大小判断肺动脉导管的位置RAPRVPPAPPAWP心律失常气囊破裂肺动脉破裂和出血并发症与防治低血容量的判断心泵功能的判断指标有：BP，CVP，PAWP以上三个指标低于正常水平，都应考虑到低血容量的问题心泵功能主要取决于心脏的前负荷，后负荷和心肌收缩性前负荷指标：左室舒张末容积，左室舒张末压力，PAWP，CVP后负荷指标：体循环阻力和肺循环阻力心肌收缩力指标：心脏指数，每搏指数，每搏功，左心室每搏指数和左室射血分数循环功能的判断颅内压监测脑功能的监测主要有脑功能监测脑血流和脑代谢监测脑电监测方法腰部脑脊液压测定硬脑膜外ICP测定硬脑膜下ICP测定脑室内置管测定ICP脑实质内ICP监测颅内压监测颅内压监测的判断正常值新生儿为：0.1-0.14KPa儿童为0.4-1.0KPa5岁以上则接近成人的正常值：0.7-1.8KPa可疑颅内压增高：1.8-2.0KPa确定颅内压增高：2.0KPa可疑低颅压：0.5-0.7KPa确定低颅压：0.5KPa脑血流（CBF）和脑代谢监测监测方法：①脑血流量测定目前仍采用放射性的清除率作为脑血流测定的“黄金标准”②脑血流速度（CBFV）测定采用经颅多普勒，通过测定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑血流，用于术中监测以及诊断脑死亡③脑局部血流监测用激光多普勒克测定脑局部血流，其临床应用价值有待进一步探讨脑代谢的监测1，脑氧代谢率（CMRO2）测定向颈内静脉球部和动脉置管，同步抽血测定两者的血气，计算CMRO2=CBFΧ（CaO2-CjvO2)2,局部脑血氧饱和度测定采用近红外线分光镜，无创测定经选择的局部脑组织的氧饱和度，它代表局部脑组织中的动脉，静脉及毛细血管三种成分的信号3，脑糖代谢率测定从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定血糖，可计算出脑代谢率用脑电图仪在着皮表面引导记录到的脑部生物电活动的波形图如果直接在大脑皮层表面记录的皮层自发电位活动，称为皮层脑电图。脑电图对脑部疾病有一定的诊断价值，但受到多种条件的限制，故多数情况下不能作为诊断的唯一依据，而需要结合患者的症状、体征、其他实验检查或辅助检查来综合分析。脑电监测癫痫：脑电图对癫痫诊断价值最大，可以帮助确定诊断和分型，判断预后和分析疗效；普通检查难以确定的轻微损伤脑电图可能发现异常；对诊断脑肿瘤或损伤有一定帮助；判断脑部是否有器质性病变，特别对判断是精神病还是脑炎等其他疾病造成的精神症状很有价值；用于生物反馈治疗。检查目的一．镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分自身严重疾病的影响；环境因素；隐匿性疼痛；ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中常见原因包括:对未来命运的忧虑；ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；二．ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：二．ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人生命安全；降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。；三．ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物；接受麻醉的病人三．ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于麻醉时间；另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；ICU病人三．ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同；ICU病人四．镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中