ICU的现状与发展

重症医学的现状与发展山西医科大学第一医院重症医学科刘虹山西医科大学第一医院主要内容重症医学的概念24重症医学科的作用与功能33重症医学历史31重症医学科的规模建制、人员配备335重症医学的发展现状重症医学发展方向、展望6山西医科大学第一医院重症医学的历史南丁格尔提灯女神ICU雏形山西医科大学第一医院重症医学的历史1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范的综合性ICU60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者的医疗模式发生根本变革1970年美国危重病医学会宣告成立，标志着危重病医学作为一门新型学科的出现山西医科大学第一医院80年代末，国内许多大医院相继建立了ICU重症医学的学科发展和ICU建立，使传统的医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大挑战山西医科大学第一医院2003年SARS期间，ICU发挥了重要的作用山西医科大学第一医院2005年3月18日，中华医学会重症医学分会成立山西医科大学第一医院2008年四川汶川地震，温家宝总理前往华西医院ICU慰问伤员山西医科大学第一医院2008年7月4日，国家对重症医学学科进行了认定，重症医学学科代码被国家标准化管理委员会批准并且实施，在学科分类的国家标准中有了重症医学作为临床医学的二级学科。2009年1月19日，卫生部颁布了关于《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知，要求在医疗机构中增加“重症医学科”为一级诊疗科目。山西医科大学第一医院山西省医学会重症医学专业委员会于2010-7-9在山西太原成立山西医科大学第一医院重症医学的概念重症医学（CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。山西医科大学第一医院ICU的概念重症加强治疗病房（IntensiveCareUnit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。山西医科大学第一医院ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。山西医科大学第一医院重症医学是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完善的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为特点ICU则是一个能够运用其仪器、人力及知识而达到此目的的治疗场所山西医科大学第一医院重症医学科的作用与功能承担医院各科危重病人的抢救工作；作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾，为各科的高风险工作和新项目提供保驾和支持；弥补各科医疗工作中出现的过失，作为病人和各科室之间的缓冲带，调节医患关系，将病人和医院的损失降到最低限度;山西医科大学第一医院重症医学科的作用与功能ICU工作的顺畅运行对全院各临床和辅诊科室的工作也提出了更高的要求，有利于促进各科医疗水平的提高，对医院相关科室的进步起推动作用。ICU代表医院护理的最高水平，ICU的基本理论代表了内外科总论和病理生理的最新进展，ICU应作为训练内外科高年住院医师和低年主治医师的基本功和培养各科护理骨干的基地。山西医科大学第一医院ICU是医院处理重症能力的标志ICU对应各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危机生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室重症医学科的作用与功能山西医科大学第一医院重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志学科建设和ICU组织与管理，应该符合国家有关标准重症医学科的作用与功能山西医科大学第一医院ICU与危重病救治GEThibaul显示了麻省总医院18张病床的MICU收治的6680个患者（1997.7—1982.7）死亡率为7.9%，同期医院总死亡率为13%ICU标准生命支持下，脑定位损害患者只有4%严重残废和2%成为植物状态，而通常的治疗支持分别为10%和20%估计心脏停跳5-15分钟的患者中，在ICU中可有15%得到较好的大脑康复，而通常的治疗中五分钟或稍长的心脏停跳即可导致大脑损害或死亡山西医科大学第一医院ICU与危重病救治有专门训练的专业医师指导下监护治疗的ICU，SepticShock的死亡率从74%减少到23%--Reynolds&collcaques有全职监护专门人员的ICU死亡率减少52%--Brown&Sullivan山西医科大学第一医院重症医学科的规模建制、人员配备我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。山西医科大学第一医院ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。重症医学科的规模建制、人员配备山西医科大学第一医院ICU的组成ICU现有以下3个主体部分构成：（１）训练有素的医师和护士（２）先进的监测技术和监测系统（３）正确的学术思想和准确的高技术治疗措施重症医学科的规模建制、人员配备山西医科大学第一医院医生：医生的数量大致应与床位数相等基于ICU即是发展重症医学的基地，又是普及重症医学的基地的认识，ICU可安排高年住院医师和实习医师轮转，一方面解决ICU的医生不足问题，更主要的是提高他们的医疗水平和增长重症医学知识，从而提高全院的医疗水平。重症医学科的人员配备山西医科大学第一医院重症医学科医护人员专业要求ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。山西医科大学第一医院重症医学科医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；山西医科大学第一医院（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。山西医科大学第一医院重症医学科医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；山西医科大学第一医院（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。山西医科大学第一医院重症医学科的人员配备护士的数量应根据护理量确定，护理量则根据病人的轻重程度，一般分为以下四类：第一类：高危病人，每日护理量在24-48小时（即每个病人需要1-2名护士护理，床边不能离开人），这样的病人至少有一个脏器的衰竭，生命垂危，国外称为CriticalIllness第二类：病重病人，每日护理量约8-16小时，是一些术后高危，病情较重，有脏器功能不全的病人，对其护理称为HighCare。山西医科大学第一医院第三类：一般病人，日护理量约4-8小时，称为IntermittentCare。第四类：自理病人，日护理量在4小时以下，称为SelfCare。ICU一般只收治第一、二类病人，而CCU收治第一、二、三类病人。山西医科大学第一医院ICU护士的筛选是十分严格的，危重患者多病情变化快，随时有危及生命的可能，而24h能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士。重症医学科的人员配备山西医科大学第一医院ICU护士应当是技术全面、应变工作能力强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。重症医学科的人员配备山西医科大学第一医院ICU护士与病人的数字比例为2～3：l。目前，国内现有的ICU护士无专业证书，待遇方面也无相应改变，这与国际危重病护理学的发展要求有差距的。在欧洲，英国护士从专科学校毕业后再须进行6～12个月的ICU专业训练；瑞典是1年，奥地利是9个月，丹麦是1年半．结业者授予ICU护士证书，待遇方面优于普通病室护士。重症医学科的人员配备山西医科大学第一医院“平均每一位病人在每一时刻有一名护士”床位与护士之比约为1比3—3.5山西医科大学第一医院ICU护士配备不足的后果：不得不强制性空床，减少收容量；降低收治病人的质量；降低治疗和护理质量；发生事故；护士长期积劳成疾，或不愿在ICU工作。山西医科大学第一医院重症医学的发展现状中国医疗机构的重症监测病房(ICU)发展起步较晚，1960年一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应建议。1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。山西医科大学第一医院1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）。随着经济的发展及卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台，极大地促进了中国危重病医学的发展，国内大医院相继建立了ICU山西医科大学第一医院重症医学作为一门新兴的医学学科、ICU作为一个独立的医疗单元，已成为现代化医院的重要标志，也是衡量一个医院整体水平的指标之一。我国ICU起步晚，发展水平参差不齐，有的ICU仅仅是作为医院评级的摆设重症医学的发展现状山西医科大学第一医院ICU人才现状过去十年，我国重症医学发展迅速ICU医生必须具有多学科综合知识的背景目前几乎所有的医学院校都未开设重症医学专业或只讲授少量有关重症医学的知识从事重症医学工作的医务人员都是“自学成才”我国ICU操作规范和诊疗指南更需普及提高急需加强ICU医生培养重症医学的发展现状山西医科大学第一医院ICU的医师、护士，与相关专业的关系从事ICU的医师和护士-在学术和专业素质水平上，依然存在较大的差距ICU与相关专科的关系-各科考虑自己的经济利益，而且外科、内科等专科在学科建设和临床医疗方面，将危重病医学与之对立，造成条块分割，阻碍了为重患者转入ICU治疗重症医学的发展现状山西医科大学第一医院ICU的规模与医疗耗资临床设置-一般性综合医院占全院总床位的1%-2%-发达国家占全院总床位的5%-10%ICU的医疗耗资-美国的ICU床总数平均为总医院病床数的8%-但医疗费用耗资为医院总数的28%重症医学的发展现状山西医科大学第一医院ICU的需求在增加1985—2000年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下CM床位增加26.1%（69300--87400）日花费增加126%（＄1815--＄2674/d）总花费增加190.4%（＄19.1--＄55.5亿）重症医学的发展现状山西医科大学第一医院我院重症医学科目前的情况360度岛式平台空气净化处理病房人性化与规范设计多功能综合应用山西医科大学第一医院传统ICU设计山西