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第一章危重病医学概论第一节ICU基本概念、发展简史及重症监护最新进展一、基本概念重症加强治疗病房（intensivecareunit，ICU）是危重病医学学科的临床实践基地，它对各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危及生命，或具有潜在高危因素的病人，及时提供系统的、高质量的脏器功能支持、应用先进的诊断、治疗、监护设备与监测技术，对病人病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症病人提供规范的治疗，以改善病人的生存质量，提高病人的生命质量。也是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。二、发展简史及重症监护最新进展将危重病人集中管理是ICU的基本概念之一，早期可以追溯到南丁格尔时代，在第一次世界大战期间，为降低伤员死亡率将伤势严重的伤员放置在一起，给予特别的照顾，对挽救伤员的生命起到了积极的作用。早在第二次世界大战中，有大量战伤和失血性休克病人的抢救，促使欧洲各地纷纷建立创伤中心和休克病房，使创伤和休克的基础研究与临床治疗获得了巨大的发展，形成了早期的外科ICU（SICU）；1942年美国波士顿可可谷大火的烧伤病人集中治疗；1948-1953年，在洛杉矶、丹麦、瑞典为控制小儿麻痹症的流行设立了脊髓灰质炎治疗中心；哥本哈根为收容烧伤病人设立的烧伤中心，以及为抢救安眠药中毒而设立的治疗中心，可视为ICU的雏形。在护理实践的分级护理中，对特殊病人的护理所发挥的作用，也认为是ICU概念的实践之一。其是将病人按病情的轻、中、重将病人分别收入不同的病房进行合理的治疗与护理。危重病人常常需要昼夜护理和治疗，并需要多个方面的严密观察和护理，从而为危重病人的护理提供了良好的实践经验。ICU的发展与术后病室（recoveryroom）的建立有密切关系。1923年美国Dandy为脑外科开设了3张病床的术后病室，被认为是最早期的术后恢复室，但直到20世纪50年代后才普遍开展。术后恢复室是监护麻醉患者术后苏醒的场所，因为手术后数小时内麻醉药、肌肉松弛药和神经阻断药的作用尚未清楚，易发生呼吸道阻塞、通气不足、呕吐、呼吸和循环功能不稳定等并发症。实践证明，大手术后的病人不立即回普通病房，而留在配有循环、呼吸等监测设备和专职医护人员进行监测、治疗和护理的术后恢复室，可使病人在术后24h内的病死率降低近50%。1952年欧洲的斯坎迪纳维亚（Scandinavia）为抢救流行性脊髓灰质炎病人所设立的呼吸治疗单位（respiratorycareunit，RCU）被认为是世界上第一个加强医疗单位。各科医生的介入使专科ICU的功能逐渐扩大，收治病种的范围扩展到肺功能不全、急性肾功能衰竭、消化道出血、昏迷、脓毒血症及其他一些危重病症。1956年美国巴尔地摩城市医院（BaltimoreCityHospital）建立了具有现代化规范的综合性ICU。1962年美国堪萨斯市（KansasCity）的巴施尼（Bathny）医院Day医师首先建立了冠心病监护病房（coronarycareunit，CCU），对急性心肌梗死病人进行连续性心电监测，发现心室纤颤立即进行电除颤，使急性心肌梗死病人的病死率由39%下降至19%。急性心肌梗死在CCU内发生心律失常时，可得到及时治疗。观察病情和适当的初步治疗包括电除颤，由经过特殊训练的护士担任。以后监护病种扩大到严重心律失常、急性左侧心力衰竭、不稳定性心绞痛、高血压危象等，因此CCU又为心脏病监护病房（cardiaccareunit）之意。现代医学科学技术和医用电子学的突飞猛进，加速了ICU的发展。1970年Swan-Ganz导管热稀释装置应用于临床，为监测危重病人血流动力学变化提供了重要手段。随着集成电路、激光、红外、电子计算机和新型显示技术的快速发展，使ICU的监护装置日新月异，如呼吸监护仪、直接或间接动脉压监测系统、无创多参数的心功能仪、以心电监护为主的全自动化监护系统、分娩监护仪、颅内压和诱发点位的监测装置，以及自动输液泵等，对精确测定危重病人的生理参数，观察病人的状态和及时地治疗，发挥了重要的作用。近年来有创监测手段正在为无创技术所代替，有的一议案甚至建立了非侵入性的ICU.ICU功能日益扩大，对ICU的医生、护士提出了更高的理论和技术要求。为此1963年美国首先开设了危重监护医学（criticalcaremedicine，CCM）培训课程。1970年美国设立了危重病医学会。经美国医学专业委员会批准，于1983年在内、外、儿、麻醉4科正式成立了危重病专业，目前国外已出现了取得CCM学位的重症监护医师（intensivist）。20世纪60-70年代，我国部分大中型医院随着新的医疗技术的发展和危重病人的增多，率先建立了不同规模的术后恢复室，为大手术后的危重病人提供了专门的治疗和护理，为病人康复期提供了最大的医疗安全保障。20世纪70年代末，中国开始对外开放，随着我国第一批学者走出国门，先进的医疗护理技术也被带回了中国。80年代是中国国内ICU的创业阶段，主要表现为重症医学专业的创立和人员的专业化程度的不断提高。1982年，北京协和医院正式成立了加强医疗科，从此将危重病监护的概念引入了中国的医学发展当中，同期，天津中心医院也成立了危重病监护病房。20世纪90年代是ICU发展的年代，随着大中型医院的规范化和制度化管理的加强，ICU的建立成为一家医院对危重病人救治能力的一种体现，成为医院现代化的重要标志，越来越多的医护人员认识并了解这个学科建立的重要意义，促使该专科建设和规模都进入快速发展的新时期。在全国范围内，只要有能力救治危重病人的医院都建立了ICU。目前，在国内危重病医学领域享有一定声誉的ICU，如北京协和医院、北京阜外医院、北京大学附属第一医院、第二医院、第三医院，北京安贞医院、北京朝阳医院、北京友谊医院、上海第二医科大学新华医院、上海仁济医院、广东省心血管病研究所、武汉协和医院、武汉同济医院、四川大学华西医院、湖南医科大学湘雅医院、沈阳医科大学附属医院等。无论是重症监护的床位还是基本设施以及专业监护技术都具有相当规模，在国内外均有广泛的影响。2003年中华护理学会、中华医学会、北京护理学会等重症监护委员会正式成立，标志着危重医学的发展进入一个新的历史阶段。2009年1月卫生部《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目。标志着重症医学已经成为一个独立的学科。第二节ICU布局与设置标准为了抢救危重病人，监护治疗病房的位置最好与手术室、放射科、检验科、血库和供应室等比较近，便于联系和运送病人去检查。室内照明光线必须充足，照明灯源嵌于天花板内，从多处向室内照射。室内设空调装置，维持室温在20—24℃，湿度在55—65%，设空气过滤装置。国外有些监护病房一面墙壁装有大玻璃窗，窗外有绿化景色或美丽的花铺或风景，可供病人观望，以分散其焦虑恐惧之心情，每个床头设8—12个电插座，其规格型号完全统一，必须与各种电子仪器、抢救用具插头相吻合。ICU中央设护理监视台，与每张病床能直视相对，便于随时监察每个病人的状态，台上安装多个电视监察显像屏，与每个床边监测仪联网，随时按动所需观察床位的电钮供观察每个病人目前在进行监察的生命指标数字或心电图示波情况，中央台背侧常设工作台柜，内储常用的急救药品和注射用具、紧急抢救药物及除颤器等，标志明显，取用方便。室内多处装有自来水消毒剂及擦手纸巾等。监护每个床位占的面积约15—20㎡，床于床之间至少相隔1.5m，一边抢救时搬动仪器设备和人员施展。监护的设备设置视医院情况而定，美国卫生和社会安全部建议，综合性大医院的ICU床位应占总床位的10%—20%，一般医院ICU床位应占全院总数的3—5%。一个医院究竟要设置多少ICU床位，主要取决于需要接受重症监护的危重患者的比例。第三节ICU的管理（安全、质量、人力资源管理）一、ICU护理人员的配备1.ICU的床位及人员应根据医院的规模、性质、任务等需要配备。ICU的护理操作和工作最比一般普通病房要繁重紧张得多，为了使每个病人24小时均有一名护士护理，而且能允许护士有法定的休息日、休假及病假、产假等，故每张床要在3～4名护士。ICU要有专职的医护队伍，目前要求监护床位：医生：护士=1：1：3。只有在保证足够的护士编制的前提下，才能保证ICU的护理质量。其他人员如呼吸治疗师、药师、放射技师在我国只有极少数医院存在，这不符合我国国情。2.要包括不同层级的护理人员，各级护理人员的职责要明确。二、ICU护士的素质要与培训ICU护士要有较好的身体素质，能吃苦耐劳，关爱伤病人的观点强，诚实可信，细心耐心，洞察力强，应变能力强，接受能力强，要有扎实的所理专业知识及相关知识。ICU护士应是具有护理执业执照的专业人员，现在国内尚无ICU护士的培训中心及ICU护士专业证书，在这方面我国与国外存在很大的差距。现在各医院都在根据自己的条件培训ICU的护士。培训内容大致应包括：1.休克病人的观察及护理。2.有创压力监测。3.血流动力学监测。4.人工气道的应用及管理。5.机械通气的应用。6.心电图监护。7.心肺脑复苏及应急措施的训练。8.血液净化治疗及护理。9.DIC病人的观察及护理。10.危重病人的营养支持。11.各种仪器的使用。包括心电监护仪、呼吸机、麻醉机、各种泵、除颤器、体温调节器等。三、ICU的质量管理ICU护理质量管理的基本原则1.以质量为第一原则在ICU，患者病情瞬息万变、监护技术复杂多样，用精湛的护理技术为患者健康服务，是其护理工作的基本特点。2.以患者健康为中心的原则ICU的患者除了有疾病的痛苦外，在治疗过程中，还有及其复杂的心理状态，因此，ICU各项护理质量管理活动均应以患者的利益为出发点和归宿，按照生物-心理-社会护理模式，紧紧围绕着促进患者身心健康的目标进行。3.以预防为主要的原则预防为主是保证工作质量的重要基础，它是全面质量管理的主要标志之一。在ICU全体护士要运用科学的方法和手段对每项护理过程的重要环节进行预防性的质量控制，包各项不安全因素控制在护理措施和护理技术操作之前，以预防差错、事故发生，确保患者安全。4.注重质量数据的原则数据是科学管理的依据，它为评价工作质量提供了依据。在ICU护理质量管理中，应注重某些反映护理质量数据的搜集，依靠能够确切反映客观实际的数字和资料，进行实际求实的分析和整理。5.标准化的原则标准化也就是标准化管理，是科学管理的重要技术方法。它是一个包括以制定标准、贯彻、进而修订标准，标准是指对需要协调统一的技术或其他事物所作的统一规定，没有标准就无从进行质量管理。6.持续质量改进原则每月将存在问题惊醒原因分析，制定预期目标，采取各种方式进行整改，最后进行效果评价，对于未能解决的问题，继续查找原因进行整改，直到解决问题。7.全面质量管理的原则全面质量管理的基本理论和指导思想是把质量管理的概念看成为整个单位、整体管理过程和全体人员参与的活动。据此，ICU的护理质量管理应加强调整下列3点。（1）全系统质量即ICU这个系统内一切要素都要被纳入高质量管理的轨道，包括人员、护理技术、仪器设备、药品、生活服务、环境、时间与信息等。（2）全过程质量即对监护工作全过程的每个环节都要列入质量控制之中，包括基础质量、环节质量、终末质量等。（3）全员质量即ICU每名护士的素质都要达到规定的标准，并且主动积极参与质量管理，人人都自觉对质量负责。第四节ICU的伦理与法律问题一、伦理一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的----黑格尔医学伦理关系——发生在医学领域中的一种特殊的社会关系。建立良好的医学伦理关系（一）医学界的行业自律始终是医学伦理关系建设的主要矛盾。1.医务人员要不断提高自身的职业道德素养2.医院的行为亟待规范（二）建立良好的医学伦理关系需要全社会的共同努力1.患方承担自己的应尽义务2.社会的理解3.加强立法4.优化社会道德环境二、法律相关的法律主要有：医疗事故处理条例、中华人民共和国献血法、护士条例。护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技