团险契约核保基础

总公司团险业务管理部新人入司培训——团险契约核保基础总公司团险业务管理部课程目标•掌握团险业务风险的考量点•制定员工综合福利保障计划总公司团险业务管理部目录第一部分团险核保的基本原理第二部分团险的法规政策第三部分团险核保规则简析第四部分员工综合福利保障计划第五部分询价报价流程总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团险的定义团体保险，是指以雇主或团体负责人（法人）为投保人，与寿险公司（健康保险公司）订立一张总的保险契约，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供有关意外伤亡、疾病、医疗等保险保障。总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团险的特点1、对团体的危险选择与对个人的危险选择不同。2、手续简便。3、低成本高保障。4、保费是以“经验费率为基础。总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团险核保定义对参加其团体保险计划的各个不同团体，根据它们不同的危险程度赋以不同的承保条件，以达成收费的公平，此即对投保团体进行的危险选择，也就是所谓的团体核保。投保人团体成员1.业务员2.体检医师3.核保人员经营原则最大安全原则最低成本原则最佳服务原则4.生存调查收集投保人的有关信息对被保险人的健康状况进行选择判断是否承保或以何种条件承保调查生存中的被保险人总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团险核保的基本原则团险核保是一门艺术，既有其原则性，又有其灵活性，既要保证公司利润的达成，又要保持良好的市场适应能力。1、保证业务合法合规2、确定风险可评可控3、避免逆选择风险4、确保符合社会利益总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--与个险核保的区别区别重视团体的选择保单管理投保率规模效应………每年续保理赔评估总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团险核保的重点团体成立的原因团体大小投保资格投保率团体人员流动率保单管理的配合团体的审核保险方案：工资/职位/工龄/混合/统一无区分最高保额的限制:与平均保额的平衡危险评估：员工工作性质/财务状况/行政管理水平转保业务：转保原因小团体:二十五人以下的,可运用个人的核保技术审核。保益的安排表定费率经验费率毛保费净保费费率厘定投保率理赔经验方案变化人员变化续保审核总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团体意外险定价原理根据每人职业类别（费率）及保额，计算个别的保费。合计每人的保额及保费。加权平均费率=总保险费/总保险金额。参见费率表合计8990元保费，300万保额加权平均费率=8990/300=万分29.96案例分析能不能用客户中间的职业类别对应的价格报价？提高效率小贴示总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团体重疾定价原理1能不能用客户平均年龄对应的方案的价格报价？根据每人年龄（费率）及保额，计算个别的保费。合计每人的保额及保费。加权平均费率=总保险费/总保险金额。参见费率表合计8644元保费，20万加权平均费率=4960/20=248元案例分析提高效率小贴示建议按照年龄段报价后，求平均费率。总公司团险业务管理部团险核保的基本原理--团体重疾定价原理2提高效率小贴示步骤：重疾险种，按照男女性别划分不同的年龄段；将该年龄段内费率加总求平均；男性平均费率=（每个年龄男性费率之和）/年龄个数女性平均费率=（每个年龄女性费率之和）/年龄个数平均费率=该年龄段男性费率*性别比例+女性费率*性别比例将客户年龄段的人数乘以相应平均费率；加总求平均费率。案例：32人的团体,男女比例7：3,平均年龄29.2岁。29岁的平均费率为万分之18.1，29+5=34岁平均费率为万分之25.23，按照加权平均计算的平均费率是万分之28.15。差别大吧！年龄男性女性男（人）女（人）15-2410.8010.101225-2917.8018.8015530-3424.0028.103035-3934.4044.001240-4458.9065.700145-4992.7091.501050-54156.1125.41055-59239.3162.50060-64333224.100合计2210总公司团险业务管理部第一部分团险核保的基本原理第二部分团险的法规政策第三部分团险核保规则简析第四部分员工综合福利保障计划第五部分询价报价流程目录总公司团险业务管理部团险的法规政策关于规范团体保险经营行为有关问题的通知——保监发[2005]62号团体人数：5人以上特定团体成员（可包括配偶、子女和父母）不得承保以购买保险为目而组织起来的团体参保人数要达到符合参保条件人数的75%投保人要提供人员清单、证明被保险人同意投保，投保人退保时要提供有效证明表明被保险人知悉，退保金应通过银行转账至原帐户保险公司应向团体保险合同的被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围，以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利总公司团险业务管理部团险的法规政策续上页：保险公司不得以任何形式约定改变或事实改变团体保险退保、给付条件及金额。除批单和附加批注外，不得以口头或者书面协议对合同内容进行补充或修改保险公司不得向投保人或其经办人员及其他人员支付或承诺支付保险合同约定之外的利益对于同一团体在不同省、自治区或直辖市的成员，投保人为法人的，只能由其法人所在地或核算单位所在地的保险公司签发保单；投保人为非法人的，只能由多数被保险人所在地的保险公司签发保单。总公司团险业务管理部团险的法规政策关于人身保险业务有关问题的通知——保监发[1999]15号关于规范人身保险经营行为有关问题的通知——保监发[2000]133号总公司团险业务管理部目录第一部分团险核保的基本原理第二部分团险的法规政策第三部分团险核保规则简析第四部分员工综合福利保障计划第五部分询价报价流程总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——投保团体中国境内的企业、事业单位（指不依照公务员管理的事业单位）及其他合法团体等均可作为投保人，为其身体健康，能正常工作或学习的人员投保团体保险。该投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计划。党政机关和依照公务员管理的事业单位用公款为干部职工购买商业保险，应严格遵守《财政部、监察部、保监会关于商业保险公司贯彻执行〈关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定〉有关问题的通知》（财金[2004]129号）总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——等级划分等级划分方式有以下几种：A、统一无区分，B、按职务区分，C、按工资区分，D、按工种区分，E、其它区分（如服务年限、工龄等）同一次投保只能选择一种等级划分方式，且一般最多只能有五个不同等级；同等级被保险人的保险金额或保险费应相同；较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的10倍，按照统一月薪倍数确定保额的方案不受此限。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——投保人数限制意外险人数要求：1-3类行业，最低投保人数为5人，5-8人之间须全员投保，5人以下的团体不能投保团体险。4类及4类以上行业，最低20人。若投保单位在职员工含1-6类职业，则该单位的整体投保人数一般要在20人以上。健康险人数要求：投保团体总人数不足50人须全员投保，最低投保人数为8人；投保人全额负担保险费时，符合投保条件的团体成员须全员参加保险计划，被保险人自负部分或全部保险费时，投保成员人数必须占团体成员总数的75％以上（含75％）。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——被保险人投保限制只有“身体健康、能正常工作或学习”的人员才能作为被保险人参加团体保险，下列情形之一，不属于：有既往症的人员：指在保单生效之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：•保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；•保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；•保单生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓的；投保时已患病住院的人员；投保前因病假或其他原因不在岗达10个工作日以上的人员。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——出境人员、外籍（含港、澳、台）人员投保限制外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是：必须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任适用范围仅限中国大陆。被保险人为出境人员时，一般只能投保意外险及意外伤害医疗险，不得承保住院医疗、费用型医疗、重大疾病等健康险种；由于各国之间或不同地区之间的医疗费用水平差别很大，且存在文字上的障碍，为避免理赔时的不便，承保意外医疗时，必须在保单特别约定中注明：“被保险人在中国大陆以外的地区或国家发生的意外医疗费用，对于属于保险责任部分，本公司按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。”国内同等医治水平所需的医疗费用标准可按投保当地的市级三甲医院的医疗费用标准确定。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——出境人员、外籍人员投保限制（续）经常出境及出境人员的意外险及意外伤害医疗险须依被保险人主要生活和工作所在国家的风险程度进行审核：被保险人前往的国家或地区如果政局稳定、经济及治安状况良好，医疗条件较好，可按其从事的职业，以标准费率承保意外险。如香港、新加坡、日本、韩国、加拿大、美国、欧州等。被保险人前往的国家或地区，如果政局不稳定，治安状况不好，医疗卫生条件较差，则须根据具体情况将费率上浮1-3个职业类别承保意外险。如印度、非州等。不得承保前往正在或经常发生战乱、政治动乱、种族冲突及恐怖威胁等国家或地区的出境人员。被保险人如为出境人员，在投保前应事先告知保险人出境的国家和地区，对于未事先告知的情况，保险人对于境外发生的意外事故不承担保险责任。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——投保年龄限制被保险人投保意外险和健康险的年龄应在16-60周岁之间，续保可放宽至64周岁。对于整体年龄结构较好，退休人员占比不超过10%的业务，最高投保年龄可放宽至70周岁，但应根据相应险种对应加费系数进行加费。连带被保险人的年龄限制：配偶投保短期险年龄范围为20-60周岁；子女投保短期险年龄范围为30天-18周岁（在校学生可延长至22周岁）。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——投保保额限制最低保额限制：1）意外伤害、意外医疗、意外残疾最低保额为1000元；2）建工险、交通意外、重大疾病最低保额为10000元，3）按份数计算保额的险种最低保额为一份。16周岁以上（含16周岁），60周岁以下（含60周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计寿险危险保额或累计意外伤害保险金额在50万以上时，以职业累计保额限制或年收入的5倍之低者为限；每一被保险人累计寿险危险保额或累计意外伤害保险金额在50万以下时，以职业累计保额限制或年收入的15倍之低者为限；对于有额外收入的个别行业，须判断其实际收入，按其实际收入按上述的规则进行控制，但保额与名义收入倍数比最高可以控制在15倍。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——投保保额限制（续1）16周岁以下（不含16周岁）被保险人最高保额限制：北京、上海、广州、深圳四个城市每一被保险人累计最高人身险保险金额为10万元。其他城市每一被保险人累计最高人身险保险金额为5万元。柜面购买的航空意外险不受此限制。60周岁以上（不含60周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计最高寿险危险保额为20万元；每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为40万元，航空意外最高保额可以达到40万。总公司团险业务管理部团险核保规则简析一般规则——投保保额限制（续2）职业与累计保额限制对应表（保额单位：万元）住院定额团体医疗不能超过日工资额的80%且不能超过500元/天；连带被保险人的保额不得超过该保单中主被保险人本身的保险金额；职业类别第一类第二类第三类第四类第五类第六类累计意外险保额10003001