有机磷农药中毒戴虹2

血液透析中心戴虹有机磷农药（AOPP）概述•有机磷类农药主要用作杀虫剂，其中毒的发生率和病死率均占农药首位•有机磷类农药为油状液体，具有特殊的蒜臭味，挥发性较强，难溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，遇碱迅速分解破坏•敌百虫为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转为毒性更强的敌敌畏有机磷农药分类杀虫剂除草剂按用途杀菌剂按其毒性程度（LD50）剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1059)甲拌磷、氧化乐果等高毒：敌敌畏等中毒：乐果、敌百虫等低毒：马拉硫磷等中毒原因(Uses)：•一是生产性中毒•二是使用性中毒•三是生活性中毒毒物的体内过程•毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径•毒物的代谢：肝脏内浓度最高•主要由肾脏排出中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积临床表现一、潜伏期与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机体康状况等因素有关口服中毒----约5-20分钟呼吸道吸入----约30分钟皮肤吸收----2-6小时临床表现二、急性中毒症状胆碱能危象1、毒蕈碱样症状（M样症状）出现最早。主要是副交感神经末梢兴奋所致•①腺体分泌亢进：多汗，流涎及肺水肿等•②平滑肌痉挛:呼吸困难，恶心呕吐、腹痛、腹泻及尿失禁等•③瞳孔缩小：针尖样•④心血管功能抑制：心动过缓、血压下降和心律失常等急性胆碱能危象的程度分级①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下临床表现2、烟碱样症状（N样症状）：为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常•①交感神经节和肾上腺髓质兴奋：血压升高、心跳加快、心率失常•②横纹肌神经肌肉接头：肌束震颤、肌肉痉挛（兴奋）肌力减退、肌肉麻痹（抑制）呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭临床表现3、中枢神经系统症状：主要为中枢神经系统功能障碍头晕、头痛、倦怠、乏力等烦躁不安、言语不清及障碍脑水肿、癫痫样抽搐甚至呼吸中枢麻痹临床表现三、中间综合症（IntermediatesyndromeIMS）一些患者在急性中毒后约1-4天，出现以肌肉麻痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病发生前，故称“中间综合征”。主要表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。发生机理：可能与神经-肌肉接头处突触后功能障碍有关临床表现四、迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2周开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物，2周后延缓性麻痹足/腕下垂。临床表现五、并发症1、脑水肿2、中毒性心肌损害3、猝死4、上消化道出血①腐蚀性胃肠炎②应激性溃疡5、肺部感染肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染有机磷农药中毒的反跳原因一、残毒吸收二、治疗药物阿托品及胆碱酯酶复能剂减量过快、用药的间隔时间过长、停药过早三、有机磷农药在体内的代谢产物产生更大毒性作用四、因补液过多五、自身机体抵抗力下降代谢能力降低六、与毒物的种类有关有机磷农药中毒的反跳规律1、经皮肤吸收中毒的患者较少发生反跳2、农药毒性越强，反跳的可能性越小，反之，则发生的可能性越大3、低毒性的乐果中毒者最易发生反跳，且发生的时间晚，多在中毒后的2-7天。而剧毒性有机磷中毒者若发生反跳，则较早发生4、发生反跳的三点先兆表现：胸闷、食欲不振、唾液增多，随后出现肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等症状诊断要点1、有明确的有机磷农药接触史2、患者衣服、呕吐物或皮肤有大蒜臭味3、典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤4、全血ChE活力降低----可确诊5、患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测6、阿托品试验：阿托品1-2mg肌肉或静脉注射，如很快出现“阿托品化”可排除7、应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴别诊断要点急性中毒分级1、轻度中毒出现轻度M样症状和中枢症状。全血胆碱酯酶活性在50％-70％2、中度中毒M样症状加重，出现N样症状全血胆碱酯酶活性30％-50％3、重度中毒除上述症状加重外，出现肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或脑水肿之一者。全血胆碱酯酶活性在30％以下救治原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。救治一、清除毒物和防止毒物继续吸收（治本）1、立即使患者脱离中毒现场，2、脱去污染衣服，用温肥皂水彻底清洗。3、口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管。洗胃液:①温清水（30-35℃）②2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）③1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）4、活性炭30-50g胃管注入5、导泻硫酸钠20-40g或20%甘露醇500ml救治二、特效解毒药的应用(一)应用原则•早期、足量、联合、重复•合理选择给药途径：肌注、静注•根据酶活力停药•当全血ChE活力恢复至正常值50%-60%以上时，可停药观察；稳定在60%以上12小时可出院。救治(一)胆碱酯酶复能剂（治本）----能恢复被有机磷抑制的ChE活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用肟类化合物：碘解磷定（PAM-I）氯磷定（PAM-CI）双复磷（DMO4）用药原则：尽早用药、首量要足、酌情重复用药。一般采用肌注、静注；不宜静滴。须与阿托品合用救治注意事项：对各种有机磷中毒的疗效不一。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效好。双复磷对敌敌畏和敌百虫效果较好。对已老化的胆碱酯酶无复能作用。给药越早，作用越好。一般于中毒48小时后效果差。依ChE活性决定停药。用药期间注意观察肟类复能剂的毒副作用。救治胆碱酯酶复能剂药物副作用：•碘解磷定剂量较大时可有口苦、咽痛、恶心，注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷毒副作用明显，用量过大可引起室性期前收缩，室颤或传导阻滞。救治（二）抗胆碱药（治标）•1外周作用较强的抗胆碱药----阿托品•能减轻由于Ach蓄积所引起的毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，同时对呼吸中枢具有兴奋作用，但对烟碱样症状和ChE复能没有作用。•对中枢神经中毒症状的作用较弱。用药原则：•早期、足量、快速、反复给药，迅速达到“阿托品化”。•须与复能剂合用。救治注意事项：•阿托品剂量应根据病情用药个体化。在用药中观察，在观察中用药！直到毒蕈碱样症状消失或出现阿托品化后减量维持，并逐步减量、停药。•“阿托品化”表现应综合判断。•当全血ChE活力恢复并稳定在60%以上时停用阿托品。•两种药物合用，阿托品量应减少，以防阿托品中毒。救治阿托品化阿托品中毒瞳孔较前扩大口干、皮肤干燥颜面潮红心率加快（90-100次/分钟）稍有躁动肺部罗音消失瞳孔散大到边皮肤极度干燥体温升高心动过速、心律失常神志模糊、烦躁不安、抽搐昏迷肠麻痹、尿储留影响阿托品化观察因素•1、严重中毒的患者在未用阿托品前瞳孔已经散大；眼部被有机磷污染，或严重脑水肿，即使阿托品化，瞳孔也不可散大•2、老年人有COPD、呼吸衰竭存在，阿托品化后颜面可无潮红•3、并发肺炎时肺罗音可不消失•4、原有心脏传导阻滞，病窦综合征或电解质紊乱影响心脏时，心率可不增快，甚至减慢•5、天气炎热、躁动不安可致出汗救治2、中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君。救治3、长托宁（盐酸戊乙奎醚）•是具有较强的中枢抗胆碱（抗M，N）作用和较强的外周抗胆碱（抗M强，抗N较弱）作用的新型抗胆碱药•具有选择性，作用强而全面，对M1、M3、N1、N2受体均有作用，对M2受体无明显作用，故能较好和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或较轻。救治长托宁化观察标准•三干、一酶：•一干：舌干（将舌头拉出各面均干燥）•二干：前胸后背（尤其腋窝干燥）•三干；肺部罗音干净（明显减少或消失）•一酶：胆碱酯酶活力升高。阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大，CHE活力复较快，CHE可达正常值的50%以上。有机磷农药中毒胆碱能受体各亚型在体内的分布M型受体M1脑、腺体、胃粘膜M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3腺体、平滑肌、脑N型受体N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经N2（肌肉型）运动终板突触前后膜受体名称受体亚型分布解救药物常用剂量救治•长托宁化后药物应用1mg.q8-12h.im。1mg.q6-8h.im.重度中毒：1－2mg.q4-8h.im药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间AchE大于70％并维持一天，可停药留观一天后出院。救治长托宁化后药物应用•在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁1－2mg,并密切注意病情变化•若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁2mg，并应详细观察病情变化，若症状改善不明现，应再追加长托宁2mg•在治疗过程中应全程监测全血AchE变化在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比较安全的救治三其他1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血药浓度维持）2.输血浆3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主•胆碱能危象：1）及时合理应用长托宁及氯解磷定2）对烦躁不安者；地西泮10mg静注3）及时清理呼吸道分泌物4）做好直视气管插管准备；5）对症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血；•中间综合症（IMS）：1）早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力2）出现呼吸困难时其症状已较明显3）呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼吸4）对重症患者，可行气管插管或气管切开机械辅助呼吸5）对烦躁患者可常规给予地西泮10mg静脉注射或肌注•对已用阿托品治疗后的长托宁应用1－2mg.im，对已达阿托品化患者给予1mg.im。并密切观察长托宁化指标要时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给予长托宁治疗•急诊血液灌流时应注意以下几方面：(1)早期(2)生命体征稳定(3)深静脉置管行灌流术(4)严密观察生命体征变化(5)对烦躁患者可用地西泮10－20mg注(6)抗凝技术(7)注意一些少见并发症的发生和处理治疗中特别点键；进行的重要手段；施；AchE检查是调整抗胆碱药及复能剂的重要依据之一；交接问题•提前了解基本病情（床号，姓名，诊断，本次血液净化主要治疗）•床边交接（神志，生命体征，特殊用药，特殊治疗，特殊管道，静脉通路，基础护理，安全评估）•观察护理要点（血液净化专业护理除外）1严密观察病情进展2“长托林化”观察3根据病情医嘱调整药物剂量4气道管理防止误吸5安全防护防止计划外脱管6完善专科记录提升护理内涵