某些特殊化疗药物的预处理

1某些特殊化疗药物的预处理•博来霉素和左旋门冬酰胺酶使用前必须做皮肤过敏试验•紫杉醇：用药前12小时和6小时分别口服地塞米松20mg，用药前30分钟静脉给予西米替丁300mg以及苯海拉明50mg•多西他赛：用药前1天开始口服地塞米松8mgbid，连用3天。2某些特殊化疗药物的预处理•培美曲噻首剂用药前1周肌注维生素B121000ug，以后三周期注射一次，可与培美曲噻同日应用。首剂用药前1周口服叶酸350-1000ug，qd，直至最后一剂培美曲噻后21天结束。每疗程用药前1天口服地塞米松4mgbid，连用3天。3近期毒性反应•给药后四周内所出现的毒性反应•局部反应•全身反应化疗药物的局部反应5药物外溢•指药物漏入或浸润到皮下组织•按照对组织刺激性的不同，分为强刺激性药物、刺激性明显的药物以及刺激性不明显的药物三类•强刺激性药物：更生霉素、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、氮芥、光辉霉素、长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞宾等•刺激性明显药物：卡氮芥、氮烯脒胺、依托泊苷、替尼泊苷、多烯紫杉醇、米托蒽醌、紫杉醇等。6外周静脉输注引起的外溢处理程序1.患者诉输注部位疼痛，即使无外渗征象，也应立即停止输液。2.根据需要原位保留针头。3.用针筒尽量吸出局部外渗的残液。4.通知医生，指导进一步处理。5.使用相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去针头。6.抬高肢体或注射部位48小时，患者应注意休息。7.毒性反应严重时，请外科会诊是否患者有外科指征。8.避免外渗部位受压。9.记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。7中心静脉（CVC）输注时外渗的处理程序1.一旦患者感觉中心静脉（CVC）部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。2.如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。3.尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。4.给予适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。5.同外周静脉输注引起的外渗处理程序⑥～⑨步骤相同。6.必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊。8药物性静脉炎•指通过外周静脉输入有刺激性的药物，特别是腐蚀性和刺激性，引起静脉内膜不同程度的化学性损伤，易并发血栓形成。•氮芥、蒽环类抗生素，丝裂霉素、放线菌素、长春新碱等。9静脉炎的处理•防胜于治，应选择适当的注射部位•药物应稀释到一定浓度，调节好滴速。•选择深静脉或中央静脉置管。10静脉炎的处理•没有明显不适者可继续观察。•72小时内静脉炎按药物类型不同，参照外渗处理要求外敷或用解毒剂，也可用1%-3%普鲁卡因或加地塞米松5-10mg溶于生理盐水经受累侧静脉输注。•72小时后仍有疼痛者可用50%硫酸镁湿热敷或外涂激素类软膏。•疼痛明显者，用0.25%-0.5%普鲁卡因加用地塞米松或泼尼松龙局部封闭。•局部破溃者，按外科常规换药，清除坏死组织。严重组织坏死或溃疡不愈加重时，应考虑手术治疗。全身反应12过敏反应•紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、博来霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶等易发生•局部过敏反应：沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑，常见于多柔比星和表柔比星，如静脉使用氢化考的松或生理盐水后消退仍可继续用药，但宜慢速。13过敏反应•全身性过敏反应：在用药开始后15分钟内出现的症状或体征，可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。•患者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦虑等。•需立即停止输液并作相应处理。14过敏反应•使用紫杉醇和多西他赛之前需预防性使用抗过敏药物。•可能发生过敏反应的药物，应在有化疗知识的护士监管下使用，并能及时找到医生进行相关处理，以白天给药为宜。•单克隆抗体滴注时有潮红、胸闷、呼吸困难等，控制滴速，给予地塞米松、非那根、消炎痛栓等能减轻滴注相关反应。15发热•药物：博来霉素、更生霉素、多柔比星、氮芥、光辉霉素、氮烯脒胺、左旋门冬酰胺酶、高剂量甲氨喋呤、阿糖胞苷、细胞因子和单克隆抗体等•退热剂对症处理，必要时使用皮质激素。16造血系统反应•最初常为白细胞特别是粒细胞的减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白也降低。•骨髓主要为粒系受抑，单核巨噬细胞减少，稍晚淋巴细胞也受抑。•用药前有肝病、脾亢、接受过核素内照射或曾行放、化疗（尤以曾有白细胞或血小板明显低下）者更易引起明显的骨髓抑制。17造血系统反应•化疗引起的骨髓移植多于停药后2～3周恢复。•塞替哌、亚硝脲类、丝裂霉素和苯丙氨酸氮芥有延迟性骨髓抑制，恢复需6周以上。18造血系统反应•贫血的处理1.定期查血红蛋白、红细胞、血细胞比容2.贫血严重时输注红细胞成分血3.有出血倾向者予以处理4.必要时吸氧5.有明显眩晕乏力者适当休息6.促红细胞生长素（EPO）19造血系统反应•白细胞/粒细胞减少的处理1.化疗前后查白细胞总数和粒细胞计数，每周1～2次，明显减少时加查，直至恢复正常。2.必要时给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）3.减少化疗剂量或停药4.注意预防感染的措施5.必要时给予抗生素20发热性粒缺•化疗中出现中性粒细胞绝对数少于1.0×109，同时伴有38.5℃以上的发热。•立即收治入院，有条件时进入隔离病房。•进行血常规、胸片、血培养以及相关体液、分泌物培养，并进行药敏试验。•立即使用广谱的三代头孢菌素，以及根据药敏结果调整用药。•立即使用G-CSF治疗，推荐剂量5ug/kg/天。•注意机会性感染（真菌、病毒、支原体以及肺孢子虫）的发生。•除了某些根治性化疗外，下一疗程原则上应考虑减量或预防性使用G-CSF。21血小板减少的处理1.化疗前后查血小板计数，每周1-2次，明显减少时加查，直至恢复正常。2.密切注意出血倾向。3.避免使用有抗凝作用的药物。4.防止出血的发生，尽可能减少创伤性操作、注射针孔用力久压。5.血小板计数过低时应输注单采血小板。6.可使用血小板生长因子，白介素II等。7.给予止血药防止出血。22胃肠道反应-食欲不振•为化疗最初反应，出现于化疗后1～2天•一般无需特殊处理•孕酮类药物有助于改善食欲23胃肠道反应-恶心和呕吐•易感因素：化疗引起呕吐的经历、饮酒史、年龄、性别、焦虑、精神因素、体力状况、化疗前进食、严重妊娠呕吐史、运动病•急性呕吐：化疗后24小时内所发生的呕吐•延迟性呕吐：化疗24小时以后至5～7天发生•预期性呕吐：发生在化疗前24小时内，通常有化疗后呕吐经历，主要由心里因素造成。24恶心和呕吐治疗的指导原则•用最低有效剂量止吐药•提倡联合用药如5-HT3受体拮抗剂+地塞米松•口服止吐药与静脉注射等效•目前所有的5-HT3受体拮抗剂效果基本相同•治疗预期性呕吐应采取松弛疏导的方法，或视不同情况予以抗焦虑或抗抑郁药25常用的止吐药物•5-HT3受体拮抗剂•甲氧氯普胺•地塞米松•氯丙嗪等•常用5-HT3受体拮抗剂单用或联合地塞米松，可加用镇静药物如安定、非那根等26粘膜炎•化疗药物使消化道上皮细胞更新受抑，使从口腔到肛门的整个消化道黏膜变薄，易产生继发感染。•口角炎、舌炎、肠炎、直肠炎等。可引起上消化道溃疡与出血、出血性或伪膜性腹泻等，还可引起因营养吸收障碍所致的消化功能低下。•多发生于化疗后5~7天•抗代谢与抗生素类药物多见，往往首先见于颊粘膜和口唇交接处，常与剂量有关并呈累积性。体质衰弱和有免疫抑制的患者易继发真菌感染。27口腔炎的处理•持续而彻底的口腔护理•出现霉菌感染时以制霉菌素液漱口或用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布•口腔溃疡可用冰硼散、珍珠散或锡类散涂布•进食室温的高营养流质或饮食，避免刺激性食物•急性期疼痛明显时可在进食前15～30分钟用抗组胺药物或普鲁卡因或利多卡因止痛•加强支持治疗，纠正水盐电解质失衡28腹泻•氟脲嘧啶、氨甲喋呤、阿糖胞苷、更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲类、紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼等•处理：1.进食纤维素、高蛋白食物，补充足够液体。2.避免对胃肠道有刺激的药物3.多休息4.止泻药5.必要时静脉补充液体和电解质6.腹泻次数一日超过5次以上或有血性腹泻应停用有关化疗药物29伊立替康引起的迟延性腹泻•伊立替康化疗结束24小时后出现，中位5～7天•一旦发生立即给予易蒙停2片并补充大量液体，继之易蒙停每2小时1片，直至末次稀便后继续服12小时，最多不超过48小时以免引起麻痹性肠梗阻•如腹泻仍持续超过48小时，应预防性口服广谱抗生素，并给予胃肠外支持治疗，同时改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素八肽30便秘•长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞滨、依托泊苷和顺铂等•处理1.膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体2.缓泻剂软化大便3.控制使用5-HT3受体拮抗剂的次数4.必要时摄腹部平片了解肠道情况31皮肤及附属器•光敏感性：更生霉素、氨甲喋呤、氟脲嘧啶类、博来霉素及多柔比星等可引起皮肤对阳光敏感度的增高，稍微暴露后即出现急性晒伤和皮肤不寻常地变黑。•色素过度沉着：皮肤颜色变深，部分也由于是对阳光敏感所致。更生霉素、白消安、环磷酰胺、氟脲嘧啶、多柔比星、博来霉素、氨甲喋呤和6-巯基嘌呤。32皮肤回忆反应•曾放射治疗并发生放射性皮炎的患者，在用更生霉素以后原照射过的部位可再现类似放射性皮炎的改变。•氟脲嘧啶、多柔比星也会在化疗时或化疗后在曾放射过的皮肤发生严重的局部反应，包括急性红斑及皮肤色素沉着。33指甲变形•博来霉素、多西他赛、氟脲嘧啶、多柔比星、羟基脲等34皮疹•博来霉素、苯丁酸氮芥、多西他赛、柔红霉素、去甲柔红霉素、羟基脲、环已亚硝脲、更生霉素、环磷酰胺、氟脲嘧啶、吉西他滨、吉非替尼、艾罗替尼、西妥昔单抗等•有时可发生药疹，停药后大都能消失35靶向药物相关性皮疹•通常为轻、中度，与疗效正相关，停药或减量可控制。继续使用靶向药物时也有可能缓解。•仅有皮肤干燥，可用润肤霜，凡士林等。避免阳光照射。•激素类软膏、局部免疫调节剂、外用视黄酸类软膏可能有效。•如有瘙痒可用抗组胺药物；如有感染，局部外用或口服抗生素•如局部出现坏死、水疱、淤点瘀斑、紫癜或与皮疹不相关的皮肤损害，应咨询皮肤科医生。36脱发•以蒽环类和植物类药物最为明显•一般发生在首剂化疗后2～3周，在停化疗后6～8周再逐渐长出•在用药期间采用特制的冰帽，有一定的预防作用•主要是心理影响37手足综合征•卡培他滨和索拉非尼最为明显，脂质体阿霉素也有报道。•西乐葆和维生素B6有一定的预防作用。38心脏毒性•蒽环类引起的心脏毒性，与累积剂量有关多柔比星450mg/m2柔红霉素900mg/m2表柔比星935mg/m2去甲柔红霉素223mg/m2时发生率5%•多柔比星600mg/m2为30%，1000mg/m2为50%•危险因子：纵隔放疗，70岁或15岁，冠状动脉疾病，其他瓣膜及心肌病，高血压39心脏毒性•大剂量环磷酰胺和异环磷酰胺可引起充血性心力衰竭•大剂量氟脲嘧啶可引起冠状动脉痉挛•贝伐珠单抗可致高血压和充血性心力衰竭，并可引起动脉和静脉栓塞•索拉非尼可引起心脏缺血，心肌梗死40蒽环类药物性心肌病•急性心肌心包炎•一般在用药后几天内发生•一过性心律失常，心包积液和心肌功能不全，有时可导致短暂的心衰，偶有死亡41蒽环类药物性心肌病•亚急性心脏毒性•起病隐匿，末次用药后0～231天（最长可达30个月后）出现症状，但以末次用药后3个月发病者最多。•心动过速和疲劳，进行性呼吸急促，呼吸困难，最后肺气肿、右心充血征和心排出量降低•应用强心药物可使病情稳定42蒽环类药物性心肌病•迟发性心肌病•出现于用药后5年或5年以后•包括亚急性心脏病恢复患者所出现的失代偿和突然发生的心衰43蒽环类药物心脏毒性的预防•多柔比星累积剂量一般应550mg/m2•高龄（70岁）、原有心脏病患者、纵隔曾经放疗，或曾使用大剂量环磷酰胺者多柔比星的累积剂量=500mg/m2•米托蒽醌累积量140mg/m2•表柔比星累积量1100mg/m2•使