医学营养学课件--营养围手术期--手术、创伤-患者的营养

第八节外科疾病与营养第八节外科疾病与营养一、围手术期（手术、创伤）患者的营养教学内容相关营养素（手术创伤状态下的代谢特点）营养治疗肠内营养肠外营养教学目标掌握手术创伤状态下的代谢特点掌握手术创伤的营养治疗掌握肠内、外营养的适应症、常用制剂、并发症熟悉常用制剂的配置了解肠内外营养的监测手术创伤状态下的代谢特点交感神经兴奋心血管系统应激（心率加快、心输出量增多）维持脑部血供代谢反应分解代谢期转折期合成代谢期脂肪贮存期——内分泌变化对代谢影响分解代谢期——垂体－肾上腺功能增进期手术创伤后1～3天促脂肪动员和水解儿茶酚胺甘油脂肪酸糖异生供能（占总供能的70～80％）糖皮质激素生长激素胰高血糖素胰岛素抵抗血糖尿糖肝肌糖原分解肌蛋白分解负氮平衡体重下降（应激性糖尿病）醛固酮ADH水钠潴留低钾每克氮代表6.25g蛋白质或相当于27～30g湿瘦肌肉组织，所以每日丢失5～15g氮相当于消耗肌肉组织150～500g。手术中出血造成蛋白丢失，每100ml全血相当于3g氮或19g蛋白质。创伤后氮丢失总量与创伤严重程度成正比转折期——垂体－肾上腺功能减退期（缓和）手术创伤后4～8天促脂肪动员和水解儿茶酚胺甘油脂肪酸糖异生供能糖皮质激素促生长激素胰高血糖素胰岛素抵抗血糖肝肌糖原分解肌蛋白分解负氮平衡正常创伤组织优先获得修复所需物质趋向正常合成代谢期——垂体－肾上腺功能恢复期手术创伤后8～14天促脂肪动员和水解儿茶酚胺甘油脂肪酸糖异生供能糖皮质激素促生长激素胰高血糖素胰岛素抵抗血糖肝肌糖原分解肌蛋白分解抗体.酶.Ig正氮平衡体重恢复，所需时间较长脂肪贮存期手术创伤后10～14天正氮平衡、脂肪积累，体重增加——饥饿对代谢的影响糖原储备仅维持6～12小时脂肪为供能主要来源（二）营养治疗——手术前营养治疗原则提升Hb，血清总蛋白根据病情改善营养，尽量肠内营养时间紧张时，采用肠外营养急诊手术，中心静脉置管方法能量与来源维生素：治疗合并症：床边活动,BMR增加10％室内外活动,增加20％～25％发热，每升高1℃增加13％总能量约2000～2500kcal碳水化物65％，脂肪15～20％，蛋白质15～20％（1.5~2g/(kg.d)）术前7~10天，VitC100mg/d,胡萝卜素3mg，VitB66mg，VitB15mg，VitPP50mg，VitK15mg贫血、低蛋白血症、腹水：输血，补充蛋白质和能量高血压：低盐、低胆固醇糖尿病：糖尿病膳食肝功能不全：高能量、高蛋白、低脂肪肾功能不全：高能量、低蛋白、低盐（二）营养治疗——手术后营养治疗原则胃肠道手术：肝胆脾手术口腔、咽喉部手术其他部位手术方法需要量增加原因：营养治疗方法:高能量、高蛋白、高维生素肠内营养为主，要素营养剂开始，经流质、半流质、软食、普食过渡禁食2～3天，肠外营养，排气后，可给流质，5～6天后改为少渣半流质，10天软食，直肠肛门术后禁食2～3天，阑尾切除术，1天禁食，第2天给流质、第3天半流质、第5天软食与胃肠道手术相似低脂高蛋白，限制粗纤维，硬、油炸当日中午禁食，晚饭进冷流质，第三天中午改为少渣半流质，1周软食应激反应：高分解代谢体液丢失：出血、呕吐、出汗、胃肠减压、引流、创面渗液发热：损伤组织吸收、感染合并症：消化道瘘手术后营养治疗——方法能量计算：AEE＝BEE×AF×IFAF(activityfactor)为活动因素，卧床为1.2，轻度活动为1.3。IF(injuryfactor)为创伤因素，据手术、创伤程度不同，系数各异，见表4—1。创伤种类应激系数创伤种类应激系数外科大手术外科小手术感染（轻度）感染（中度）感染（重度）1.0～1.11.1～1.21.0～1.21.2～1.41.4～1.8骨折复合性损伤癌症烧伤脑外伤（激素治疗）1.2～1.351.61.1～2.01.5～2.01.6表4-1不同手术或创伤时的应激系数充足碳水化合物：碳水化物约占总能量消耗的55％一60％肠外营养：葡萄糖脂肪占总能量消耗的20％一30％胃肠功能障碍或肝胆胰疾病，应降低:肠外营养EFA（应选择MCT中链三酰甘油，易于消化吸收）蛋白质约占总能量消耗的15％高蛋白2g／(kg．d)：100～140g/d氮量：NPC:N为100～150Kcal:1g节氮抗生酮最符合人体生理需求和代谢负氮平衡组织修复维生素：增加水溶性维生素摄入，正常量的2～3倍VitC0.5~1g/dVitB正常量的2~3倍一般不额外补充脂溶性维生素但骨折患者可适当补充VitD肝胆外科患者或菌群失调患者，可补充VitK矿物质钾、钠、镁、锌、铁：补充营养治疗方式肠内营养(enternalnutrition，EN)指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。优先采用肠内营养肠外营养(parenternalnutrition，PN)副作用小，接近生理状态肠内营养(enternalnutrition，EN)适应症和禁忌症肠内营养的方法供给方式输注方式肠内营养制剂与选择并发症及防治适应证和禁忌证适应症：经口摄食障碍：胃肠道疾病胃肠道外疾病：禁忌症：麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度吸收不良急性胰腺炎急性期短肠综合征：早期肠外营养4～6周口摄食障碍：口腔、咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等，头部外伤、脑血管意外经口摄入不足：大面积烧伤、脓毒血症、甲亢、AIDS短肠综合征：肠外过渡到肠内营养胃肠道瘘炎性肠道疾病：过渡顽固性腹泻急性胰腺炎：恢复期结肠手术术前准备围手术期肿瘤化疗、放疗烧伤、创伤肝功能衰竭肾衰竭心血管疾病先天性氨基酸代谢缺陷病：PKU肠内营养的方法供给方式口服鼻饲：鼻胃置管和鼻肠（十二指肠、空肠）置管胃肠造瘘：食管造瘘输注方式分次推注分次滴注连续滴注管饲鼻饲鼻饲置管的选择喂养管的选择口径：1F法式单位=0.33mm8F～12F,市场售8F、10F，1kcal/ml口径小，要素膳（低粘稠度）口径大，含纤维（高粘度）•单腔鼻胃管双腔：胃肠减压插管方法：见护理学基础45～55cm65~75cm（1）抽取胃液法（2）听气过水声法（3）气泡逸出法（4）x线透视短期胃肠造瘘（口）长期胃造口传统胃造口：剖腹手术经皮穿刺胃造口：胃镜，非手术,始于1981年空肠造口两种方式：1985年腹部手术伴有麻痹性肠梗阻，空肠蠕动恢复早于胃，及早肠内营养输注方式分次推注：200ml6～8次/d,1500ml/d适用于：鼻胃管或胃造口，不适于空肠造瘘分次滴注：间歇重力滴注250～500ml4～6次/d,20～30ml/min优点：类似正常餐次，活动时间多缺点：胃排空延缓连续滴注:理想方式60ml/h,16～24h，3～4天后100～150ml/h单存机械输注泵、微机控制输注泵适于：危重病人、十二指肠或空肠近端喂养优点：接近胃肠道工作状态，吸收好，不良反应少缺点：持续时间长，不便离床活动因胃容量大，渗透压耐受性好肠管扩张不易耐受肠内营养常用配方与制剂要素型（elementaldiet）非要素型（non－elementaldiet）（匀浆膳/整蛋白质）组件型（modulediet）特殊应用型要素型营养制剂（elementaldiet）又称为要素膳水解蛋白为氮源的要素膳氨基酸为氮源的要素膳该制剂起源于宇航员营养的开发利用概念是由蛋白质水解物或氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素和矿物质等单体营养要素物质通过化学配制方法组成的混合物。1、要素膳优点：营养全面直接吸收治疗针对性强不含残渣，减少排便不含乳糖，适于乳糖不耐受者缺点氨基酸或水解蛋白中短肽有怪味，口感差，只适于管饲要素饮食的组成氮源有L—氨基酸（组成较好）、蛋白质完全水解物或部分水解物标准含氮量（热能比8％）、高含氮量（17％）脂肪常用的有大豆油、玉米油、葵花子油、花生油和红花油等，含有丰富的必需脂肪酸。可分为低脂肪型(热能比0.9％~2％)、高脂肪型(热能比9％~31％)和中链三酰甘油型（MCT）。糖类最常用的是葡萄糖、双糖(麦芽糖等)、葡萄糖低聚糖或糊精等，同脂肪一起共同作为机体的最重要的能源物质。矿物质、微量元素和维生素若机体无额外丢失基本可以满足营养素供给量标准的要求。国外：氮源多为氨基酸国内：蛋白水解物要素膳制备少量50℃温水调成糊状，再加温水稀释至25％，热能密度为1kcal/ml,放置10min。每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可隔夜使用。循序渐进，10％——25％，100～125ml/h2、非要素型营养制剂（non-elementaldiet）非要素型营养制剂(non－elementaldiet)以整蛋白质或蛋白游离物作为氮源，具有口感较好，既可口服又可管饲的优点且使用方便，特别适用于胃肠功能正常的病人分类匀浆膳整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂含牛奶的配方：混合奶不含乳糖的配方：可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体含膳食纤维的配方：匀浆膳、大豆多糖纤维匀浆膳匀浆膳是将类似于正常膳食内容的混合性食物经电动粉碎机粉碎后制成的一种均匀的治疗性浆液。特点：需经胃肠道消化，而且残渣量较大。适用于胃肠道功能正常的病人。优点：膳食内容接近正常，具有营养均衡的特点，病人可直接应用。包括：市售商品匀浆膳和自制匀浆膳2类。商品匀浆膳Compleat-B、Formula-II、Vitaneed优点：无菌制剂、即用型、成分明确、细口径喂养，方便缺点：营养成分固定、不易调整、价格较高自制匀浆膳自制匀浆膳可以选用牛奶、豆浆、豆腐、煮鸡蛋、熟肉、熟肝、煮菜、煮水果、煮烂的米饭、稠粥、馒头、软蒸食、植物油、蔗糖、食盐等经电动粉碎机粉碎混合搅成匀浆，然后过细箩去渣，装瓶消毒后存放在0一4℃冰箱中冷藏备用。每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可隔夜使用。自制匀浆膳优点：三大营养素明确、易调整、价格便宜缺点：维生素和矿物质含量不明确，沉降，粘稠度高，不能通过小口径喂养管整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂含牛奶的配方氮源选择牛奶全奶或脱脂奶、酪蛋白等市售商品制剂：自制制剂：混合奶，可口服，也可管饲不含乳糖的配方乳糖不耐受者，其氮源不用奶类．而用可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体等。含膳食纤维的配方含膳食纤维的配方这类整蛋白质为氯源的非要素型经肠营养制剂通过添加含蔬菜、水果的匀浆膳或添加以大豆多糖纤维形式存在的膳食纤维而配制。常用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患及便秘等病人。因营养液中含较多的膳食纤维，应用时须选择大口径的营养管，否则会使输注发生困难。3、组件型肠内营养制剂（modulediet）概念：仅仅以某种或某类营养素为主的经肠营养制剂用于常用来对完全型经肠营养制剂进行补充或强化，以弥补完全型经肠营养制剂在适应个体差异方面不够灵活的缺点。组件配方（modularformular）：用2种或2种以上组件组成，灵活性分类蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件亦称营养素组件（nutrientmodule），也称不完全营养制剂组件型肠内营养制剂蛋白质组件蛋白质组件一般适用于严重创伤、烧伤、大型手术等需要增加蛋白质供给量的病人。脂肪组件LCT（9kcal/g）必需脂肪酸丰富MCT(8.4kcal/g)不含必需脂肪酸，可直接经门静脉系统进入肝脏，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍的病人。MCT在生酮作用方面远超过LCT，所以不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人，而且应用MCT超过1周以上时，则须补充LCT.标准型组件8%高氮性要素17％长链三酰甘油组件型糖类组件糖类组件可选用葡萄糖、果糖、半乳糖等单糖，蔗糖