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第八节外科疾病与营养三、烧伤患者的营养教学内容烧伤患者营养素代谢特点烧伤患者的营养治疗营养方案教学目标熟悉烧伤患者的代谢特点掌握烧伤患者的营养治疗熟悉烧伤患者并发症的营养治疗（一）烧伤患者的代谢特点交感神经兴奋心血管系统应激（心率加快、心输出量增多）维持脑部血供代谢反应休克期：1～2天（低潮期）感染期（高潮期或分解代谢期）康复期（合成代谢期）内分泌变化渗血渗液高热感染创面愈合、植皮成活率，全身抵抗力、感染不易控制——超高代谢分解代谢期——垂体－肾上腺功能增进期烧伤后第3天开始，可持续数周或数月促脂肪动员和水解儿茶酚胺甘油脂肪酸糖异生供能（占总供能的80～90％）糖皮质激素促生长激素胰高血糖素胰岛素抵抗血糖尿糖肝肌糖原分解肌蛋白分解抗体.酶.Ig负氮平衡体重下降（应激性糖尿病）1、能量代谢原因：儿茶酚胺、皮肤渗液水分蒸发（1000ml/d,580kcal/d）、高热(10~15%/1℃)、循环加快—（6～10天达高峰）2、蛋白质——负氮平衡钾、磷、锌、硫丢失氮丢失与创伤、烧伤程度（面积）成正比氮丢失尿氮排出测定尿3－甲基组氨酸全身蛋白、主要为骨骼肌，1～2周持续数周、数月：早期：20～30g,合并败血症排氮60～70g,中等烧伤30天，pro12kg,fat4kg,大面积40～60天创面渗出（33％烧伤、占总丢失氮量的10～20％，20～30％）体重下降理想：体重下降应控制在10％生命危险：体重下降40～50％（蛋白质丢失25~33%）20%烧伤面积，体重丢失12％（3周），40％，体重22％（2个月）3、脂肪糖原储备仅供12h用，脂肪动员加速、供能(80～90％)及产生甘油糖异生蛋白质分解加速，产生氨基酸，供能(12～22％)脂肪分解代谢在第一天开始，中等创伤时，5天内脂肪丢失达1.5~2kg,30d达4kg,严重烧伤，丢失总量达600g/d.必需脂肪酸缺乏：亚油酸、花生四烯酸、二十二烷己酸4、碳水化合物应激性糖尿病：轻度或中度高血糖，与烧伤程度成正比，但尿中无酮体（脂肪氧化无障碍）激素分泌紊乱有关胰岛素抑制糖原异生和分解、促进氨基酸合成糖皮质激素促进糖异生，抑制糖利用儿茶酚胺抑制Insulin分泌，生长激素促进脂肪分解，游离脂肪酸增加抑制肌肉对糖的利用胰高血糖素促进糖原异生5、矿物质和微量元素6、维生素分解代谢旺盛，钾、铁、锌、铜、钙、磷、从尿、创面排泄增加维生素：尿、创面渗液丢失、胃肠吸收减少、维生素B、C维生素A：增加成纤维细胞增生和肉牙组织羟脯氨酸含量的作用，可促进伤口愈合维生素E：防止烧伤后动物脑和肝组织中脂质过氧化物升高和磷脂含量降低。（二）营养治疗1、水分创面丢失水分量：Samdell’s公式：(25＋烧伤面积％)×体表面积m2=ml/h体温升高，水分丢失增加气管切开，水分丢失增加每日饮水量应达2500～3500ml2、能量(40%)公式：TBSA50%以上者成人：Q（KJ/d）＝（25kcal)105KJ×体重(Kg)十（40kcal）167KJ×％TBSA8岁以下儿童:Q（KJ/d）＝251(60kcal)×体重(Kg)十146(35kcal)×％TBSA谢伟光提出的公式（补充了解）1000×体表面积（m2）+25×TBSA=kcal/d体表面积简化式：体表面积m2＝[身高（m）-0.6]×1.5该公式可简化为TBSA＜30％供能40kcal/kgTBSA30％~70%供能50kcal/kgTBSA＞70％供能60kcal/kg3、蛋白质占总能量的15％～20％，(2.0~3.5g/kg.d),7~16d时最高3.2~3.9g公式计算成人：1.0g×体重(kg)＋3.0g×烧伤面积(％)儿童：3.0g×体重(kg)+1.0g×烧伤面积(％)热氮比100～150kcal:1g,成年烧伤患者每日蛋白质的摄入量约在120~200g，其中优质蛋白质应占70％支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸条件必需氨基酸精氨酸促进蛋白合成，减轻负氮平衡，加速能源合成和创面愈合作用于胸腺与淋巴细胞，增强免疫功能谷氨酰胺肠粘膜细胞、淋巴细胞的代谢能源，预防肠源性感染促进蛋白质合成，增强免疫，促进愈合蛋氨酸：解毒保肝氨基酸比例4、碳水化物与脂肪碳水化物占总能量的50％～60％或7～8g/kg.d，400～600g/d防止高血糖脂肪：占总能量的20～30％，大豆、鸡蛋含必需脂肪酸和磷脂丰富的食物2g/kg.d，严重烧伤者可增至3～4g/kg.d不要过量，以免引起胃肠功能紊乱，损害肝功能维生素正常量的10倍第三军医大学烧伤研究所电解质钠：根据血钠浓度调整钾：钾（mmol）氮(g)比为5～6：1镁：0.3～0.4mmol/kg.d磷：0.6～1mmol/kg.d锌：1.5～3μmol/kg.d铜：0.07μmol/kg.d铁：1.8μmol/kg.d（三）营养方案注意事项根据病情和病程少量试餐，逐渐加量供给适量营养素平衡饮食根据食欲和消化吸收功能注意烧伤部位注意饮食习惯注意餐次安排与用量注意烧伤的原因补充营养的途径：肠内营养结合肠外营养注意事项：(1)根据病情和病程少量试餐，逐渐加量40％TBSA者，第1～2天，禁食第2～3天，胃肠蠕动恢复，米汤试餐，3次/d,50~100ml/次供给适量营养素选择清热、利尿、解毒功能的食物，以静脉营养为主试餐：5％的要素饮食500～1000ml鼻饲流质：牛奶、鸡蛋羹，增加要素膳浓度和量，总能量400～1000kcal/d,蛋白质20～50g/d.3餐～8餐合并感染：静脉与口服结合，1000～3500kcal/d,蛋白质50～150g/d,同时增加要素饮食，能量3000～4000kcal/d,蛋白质100～200g/d,半流质：菜泥、肉泥、面片或面条、鱼米粥、桔汁平衡饮食尽早肠内营养预防肠源性感染，应激性溃疡平衡饮食30d后，应以肠内营养为主，总能量3000～3500kcal/d,蛋白质100~120g/d,食欲差者需要素膳补充，可进食软食（软米饭、鸡丝汤、炒猪肝、烩鱼丸、水果），半量～全量，达到高能量高蛋白高维生素的要求（2）根据食欲和消化吸收功能食欲差，消化吸收功能可（舌苔不厚腻）：同时鼻饲＋口服食欲差，消化吸收功能障碍：不宜过分强调补充能量：以防腹泻、胃潴留蛋白质消化吸收不良：粪便恶臭，呈碱性脂肪消化吸收不良：粪便含脂肪球、腹泻碳水化物吸收不良：腹胀、产气、粪便呈酸性或泡沫样（3）注意烧伤部位头面部无烧伤口服如头面部烧伤严重，或有呼吸道烧伤、不能张口，或吞咽困难、气管切开不能口服者可给予高能量鼻饲饮食，如混合奶、匀浆饮食或要素饮食。（4）注意饮食习惯按其口味及饮食习惯单独配制，食物称重后烹调。北方人多给予面食，南方人以米饭为主。并根据不同口味适当给予葱、蒜、辣椒、醋等调味，但必须在无消化管出血，不影响病情的原则下给予。注意食物的色、香、味、形及烹调方法，品种宜多样化有利于增进食欲。饮食要达到高能量、高蛋白质的要求。应尽量选择营养价值高、质量好、体积小易消化吸收的食物。如高能量面条、高能量蛋糕等。还可以多给予鸡蛋、牛奶、鱼虾、瘦肉、鸡肉等。必要时给予浓缩食品，如奶粉、鸡粉、鱼粉、可可粉、酪蛋白、葡萄糖、蔗糖、巧克力等。每天至少给250g水果，进食软饭的病人应在500g以上。夏天可多给冰砖、冰棋淋、西瓜等。饮食中需增加多不饱和脂肪酸．如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予30一50g,脂肪应占总能量的30％左右。选择含磷脂丰富的食品，如蛋黄、豆制品等以预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。碳水化合物400一600g/d为宜，对保肝有利，并能防止酸中毒及糖原异生。但应以多糖类碳水化合物为主，如浓米汤、米粉、面粉等，可加一定量葡萄糖和蔗糖，以减少腹胀。（5）注意餐次安排与用量进食应少食多餐，每天6—8餐，甚至10餐，使病人的胃肠能够容纳而不过饱为限，以保证胃肠管消化功能。尤其是鼻饲混合奶，每次最多不超过250m1，防止单次过量引起急性胃扩张或胃潴留等。有气管切开者更应注意不能过多，防止发生呕吐，引起吸入性肺炎。（6）注意烧伤的原因有机磷化学烧伤的病人，每天可给予绿豆汤或百合汤，2次/d，连续7～10d，有较好的解毒效果。具体方法是每次将125g绿豆煮汤，以喝汤为主。磷烧伤后禁忌进食牛奶和含脂肪较高的食物，因各种脂溶性物质可随同乳糜微粒被机体很快吸收，而脂溶性毒物在进食脂肪丰富的食物时，其吸收率明显增加。2、营养输入途径肠内营养口服未作气管切开、肠鸣音存在、舌苔不厚腻者，且可预防肠源性感染鼻饲口服不能满足营养需要或颜面部烧伤不能口服，或病人拒食而消化功能正常者人工造瘘供给营养上消化道烧伤时，如强酸或强碱引起的食道烧伤或肠梗阻，经保守治疗，用胃肠减压、中药导泻、抗生素等处理后，病情虽有缓解，但仍不能进食者，可采用空肠造瘘。经济、方便、符合生理特点肠外营养适应症严重烧伤体重丢失＞40％时，或能量需要量＞(3000kcal)/d,口服和鼻饲不能满足。因胃肠功能紊乱，或并发症不能口服或鼻饲者，严重电解质紊乱时需要大量补充高渗溶液者，均需静脉补充营养素及液体。中心静脉置管营养若为高能量高蛋白溶液为高渗性，对周围静脉刺激大，易发生血栓性静脉炎，故需中心静脉插管补充营养。3000～5000kcal/d,蛋白质100～200g，高渗葡萄糖（25％）和高浓度氨基酸（4.25％）周围静脉营养若严重烧伤无完整皮肤供中心静脉插管，且易合并感染，故可用脂肪乳剂等静脉注射，因其是等渗的，能量为1～2kcal/ml,因此可用周围静脉输注，补充较高的能量联合输注：4％氨基酸溶液与5％葡萄糖溶液同时输注补充维生素、矿物质、必需氨基酸：能量合剂（ATP、CoA、胰岛素4u）3、并发症营养治疗应激性溃疡腹泻肝功能障碍应激性糖尿病败血症急性肾功能衰竭应激性溃疡发病情况发病率12％～25％，致命性出血率5％出血时间5～15d,包括便血和呕血在内的总出血量4500～14000ml,HB60~80g/L,尿氮排出量37～63g/d营养治疗禁食，静脉营养出血停止后，无糖牛奶中和胃酸,1000ml,＜1500ml偏碱性食物5％～10%的糊精250ml,加食盐1g,PH值7.0，逐渐增加易消化食物。腹泻细菌引起少渣低脂流质饮食真菌引起大便次数多8～10次/d,宜禁食大便次数4～5次/d,可用咸米汤，5～6餐/d,200ml,逐渐给少渣低脂半流质饮食，可给糖蒜或盐蒜饮食过量引起的消化不良性腹泻查明原因，增减相应营养素，可给米汤、藕粉、胡萝卜泥、苹果泥等注意补充电解质肝功能障碍限制脂肪含量，＜100g给植物油，少进动物脂肪食物清淡，多供给新鲜蔬菜和水果，清热解毒食物：百合汤、绿豆汤增加优质蛋白应激性糖尿病给予RI控制血糖11.0mmol/L急性肾功能衰竭30g/d,高碳水化物、高维生素、无盐饮食，限制钾和水的摄入量参考书目《临床营养学》，安建钢主编《临床营养学》，蔡东联，史琳娜主编