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第十一章肿瘤患者的营养主讲：王翠丽第十一章肿瘤患者的营养教学内容肿瘤概述肿瘤患者的营养代谢特点肿瘤患者的营养治疗肿瘤的饮食预防教学目标掌握肿瘤患者的营养治疗熟悉肿瘤患者的营养代谢特点了解肿瘤患者的定义与分类熟悉饮食与肿瘤的关系一、概述肿瘤分类tumor良性肿瘤(benign)：局限、不转移、不复发恶性肿瘤(malignant)癌：上皮组织肉瘤：间叶组织“恶性”神经鞘瘤、恶性畸胎瘤霍奇金病交界瘤：卵巢囊性瘤、胸腺瘤、甲状腺瘤等癌前病变：皮肤黑痣、结肠息肉概述恶性肿瘤发病因素：遗传因素环境因素：90％饮食（35％）、吸烟（30％）、生育和性行为（7％）、职业因素（4％）、酒精因素（3％）、地理物理因素（3％）、污染因素（2％）、药物医疗过程因素（1％）等饮食：N-亚硝基化合物、多环芳烃类、蛋白质氨基酸热解产物、黄曲霉毒素等概述发病情况1998年卫生部统计信息中心公布恶性肿瘤已成为中国城市的第一位死亡原因与饮食有关的癌症：胃癌、食道癌、肠癌、乳腺癌男性：肺癌女性：乳腺癌肺癌、乳腺癌、结肠癌上升，食道癌、宫颈癌下降（一）临床症状肿块压迫症状阻塞症状破坏症状溃疡出血疼痛病理性分泌物发热功能性症状（二）营养症状全身代谢紊乱肿瘤局部病变：输尿管肿瘤-----尿毒症、肠癌——肠道梗阻所致的水电解质代谢紊乱及营养衰竭分泌激素样物质：症状恶病质（cachexia）食欲不振体重减轻食欲减退、吸收不良、代谢率增高、肿瘤浪费型低血糖症：食欲不振、营养低下；肝功受累、糖异生与糖原分解下降与色氨酸及代谢产物有关其他代谢异常：高钙、血尿酸增高、肿瘤骨转移及肿瘤分泌的甲状旁腺激素肾功能障碍、神经系统症状食欲不振、恶心、呕吐、便秘、肠梗阻、腹痛尿路结石、痛风影响肿瘤患者营养状况的其它因素：外科手术放射治疗化学治疗二、肿瘤患者的营养代谢特点1、能量代谢正常饥饿：减少BMR肿瘤患者（食欲下降）：高代谢型：如血液系统肿瘤，BMR增加低代谢、正常代谢型：肿瘤内代谢为无氧代谢（浪费代谢）饥饿状态下，肿瘤优先获得营养，优先生长，并消耗机体组织蛋白2、碳水化合物低血糖：糖分解和糖异生作用加速Cori循环加快（50％,正常20％）葡萄糖乳酸＋2molATP营养低下、肝功受累(胰岛素)：肝糖异生和葡萄糖释放入血减少与色氨酸及代谢产物有关(胰岛素)糖耐量降低：胰岛素抵抗无氧酵解6molATP3、脂肪代谢体脂丢失，体重下降、体重减轻者空腹TG脂肪动员加速、脂肪分解增加肿瘤患者糖摄入抑制脂肪分解作用减弱亚油酸：肿瘤生长刺激因子脂蛋白酯酶活性下降，其mRNA降低①摄入减少和营养不良；②肾上腺髓质受刺激致血儿茶酚胺水平升高和胰岛素阻抗；③肿瘤本身或髓样组织生成并释放脂肪动员分解因子。4、蛋白质代谢总蛋白质更新速率加快，尤其骨骼肌蛋白加速，分解超过合成，肌蛋白消耗，肌肉消瘦萎缩。肿瘤生长消耗机体蛋白谷氨酰胺消耗增加：游离氨基酸，影响糖异生、影响蛋白质合成，引起免疫力下降5、水与电解质变化水钠潴留低蛋白血症、腹泻、呕吐高钙血症——最严重、最常见10％，癌肿骨转移及甲状旁腺激素分泌增多肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤血钙、血ALP增高、尿钙增加肾功能障碍、精神神经症状（抑郁）、抑制胃肠平滑肌、心肌张力，严重死亡降钙素H/im、肾上腺皮质激素、二磷酸盐叶酸、铁、锌降低，血铜升高6、维生素维生素A、B、C减少营养与肿瘤能量高热能，增加癌肿发生经济条件差、生活水平低的地区，胃癌的死亡率高低热能，充足蛋白质、维生素、无机盐摄入脂肪高脂肪膳食可能与某些肿瘤，如乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的发生有关脂肪促癌生长机制：1）过量Fat的摄入促进胆汁酸的分泌2）Fat的过氧化反应能生成更多的自由基3）刺激雌激素和催乳素合成↑1）过量Fat的摄入促进胆汁酸的分泌胆汁酸分泌↑被厌氧菌作用产生一些致结肠癌的化学物质二级胆酸（如二羟基胆烷酸、去氧胆汁酸等）而胆汁酸本身也有可能单独引发或通过损伤大肠壁而加速肿瘤细胞生长研究表明，SFA摄入多的新西兰、英国和美国的人群的粪便中去氧胆汁酸的含量与Fat摄取量间有正相关关系去氧胆汁酸能够影响肠细胞摄取酶，是致肠癌的基本因素之一流行病学调查也表明Fat摄入量高的国家的肠癌的死亡率呈正比2）Fat的过氧化反应能生成更多的自由基理论上主要是PUFA脂质过氧化物和氧自由基SFA不易产生脂质过氧化物和氧自由基但目前流行病学研究乳腺癌、肠癌发生率较高的地区并不是PUFA摄入比例较高的地区，反而是SFA摄入较高的地区。这其中的原因还有待探讨但这也提示，只要不是过量的PUFA的摄入，其对人体的作用可能主要是有益的（尤其是在预防心血管疾病方面）3）在维持正常细胞行为方面，能量不平衡（包括能量摄入量和体力活动两方面），很可能通过特异的激素和生长因子增加致肿瘤作用过量Fat摄入可刺激雌激素和催乳素合成↑（已知高水平的雌激素和催乳素能↑乳腺癌的发生）流行病学调查也表明乳腺癌的发生与Fat的摄入量呈正比关系蛋白质蛋白质摄入过低：易引起胃癌、食道癌蛋白质摄入过多：易引起结肠癌、乳腺癌、胰腺癌植物蛋白多：抑癌大豆：异黄酮（抑癌）牛奶：牛奶酪蛋白抑制胃癌致癌物亚硝胺的合成动物蛋白多：致癌常伴随脂肪摄入增加，且高蛋白过多，易致癌（三）食物中其它非营养素抗癌成分及作用机制*很多植物性食物中都含有多种具有生物活性的抗癌成分如异黄酮类、蛋白酶抑制剂、植酸、多酚类、葱属化合物、叶绿素、皂甙类、吲哚类、异硫氰酸盐、类萜化合物等等目前较为关注的主要是大豆、葱类、茶叶、蔬菜和水果中的上述抗癌成分及其可能的抗癌机制(三)食物-癌*1．大豆与癌*近年来大量的流行病学调查表明，大豆不仅与心血管疾病、绝经后骨质疏松和更年期潮热等一些激素依赖型疾患有保护作用而且大豆摄入量与乳腺癌、胰腺癌、结肠癌、肺癌和胃癌等许多癌症的发病率呈负相关1）大豆异黄酮（soybeanisoflavones）和其抗癌机制大豆异黄酮是一类天然存在于大豆中的杂环酚主要有3种染料木苷（genistin）、大豆苷（daidzin）和6-甲氧基大豆苷（glicitin），其总量约占大豆重的0.25%在大豆加工、微生物发酵、体外酸水解或人体肠道细菌葡萄糖苷酶作用下，异黄酮的糖苷配基脱离，释放出异黄酮苷原染料木黄酮和大豆苷原二者约占大豆异黄酮的90%，在大豆中的水平可高达3mg/g苷与苷原均有生理功效不同国家的大豆，由于生长环境、存储条件和时间的差异，各种异黄酮的含量有一定的变化大豆异黄酮抗癌作用的体外研究主要以染料木黄酮来进行，其抗癌机制主要有①类雌激素作用以及抗雌激素样作用②↑抗氧化酶活性、消除活性氧，具抗氧化作用③调节细胞周期，诱导细胞程序性死亡(凋亡)④抑制酪氨酸蛋白激酶（PTK）的活性⑤抑制拓扑异构酶的活性⑥抑制病理性血管形成研究发现，染料木黄酮抑制白血病细胞生长比抑制实体瘤的细胞系更有效，但其原因及意义尚不清楚2）大豆中的其它抗癌成分包括大豆低聚糖、蛋白酶抑制剂、植酸、膳食纤维、大豆皂甙（TotalSoyasaponin，TS；也有称为Soyasaponin，SS）等大豆中所有与抗癌有关的成分可推迟或预防肿瘤的发生如可降低肿瘤的发生率，延长肿瘤的潜伏期，减少肿瘤的发生数目等碳水化合物高淀粉膳食：易引起胃癌常伴蛋白质摄入偏低，，且高淀粉常伴大容量，刺激胃粘膜精制糖：易引起乳腺癌膳食纤维降低结肠癌、乳腺癌的发病风险与口腔癌、咽癌、胃癌、食道癌等相关3、膳食纤维膳食纤维水溶性纤维非水溶性纤维水果（果胶）、海带紫菜（藻胶）胍胶、魔芋精粉纤维素、半纤维素、木质素，主要在谷、豆种子外皮、蔬菜茎、叶、果实中都含发酵，产生短链脂肪酸，降低肠PH值，降低二级胆酸的溶解性和毒性吸收水分，促进肠蠕动，稀释致癌物，缩短残渣排除时间抑制结肠癌、直肠癌、胃癌、咽癌、口腔癌、食道癌性激素、性激素结合球蛋白(SHBG)相关纤维素经细菌作用生成植物雌激素（木脂体、异黄酮），竞争，降低雌激素活性减少子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌维生素维生素A：控制上皮组织细胞分化，维持其正常形态缺乏，上皮细胞角质化，演变为鳞状细胞，癌将已向癌细胞分化的异形化细胞恢复正常维生素A可阻止致癌物与机体DNA结合可重建宿主细胞裂隙连接及细胞间接角抑制，阻止细胞无限制增值可增强机体天然适应机制，修复DNA损伤，抑制肿瘤细胞生长，甚至使之逆转为正常细胞而使肿瘤自行消退。起源于上皮的皮肤癌、食管癌、胃癌、肺癌、结肠癌、直肠癌、膀胱癌等的发生，均与维生素A缺乏有关β－胡萝卜素抗氧化作用，清除活性氧自由基促进细胞间隙连接点传导刺激免疫功能深绿色蔬菜、胡萝卜、水果中富含维生素α、β－胡萝卜素维生素C抗氧化作用，清除活性氧自由基，还原超氧化物、羧基、次氯酸、及其它活性氧化剂抗癌机制：抗氧化剂阻止致癌物质－亚硝基化合物的合成；促进肝脏清除毒素；刺激机体建立自身防御．增强免疫功能。增加胶原物质的生成促进机体干扰素的合成抑制癌能量代谢维生素E抗氧化剂，清除活性氧自由基与维生素C有协同作用抑制致癌物－亚硝基化合物的合成保护细胞正常分化，阻止细胞过度增生角化，减少癌变与抗癌药物联用，增强疗效，减轻化疗毒性反应维生素B维生素B2、泛酸、烟酸对新陈代谢酶的合成起作用——预防消化系肿瘤维生素B6抑制膀胱癌的进展和转移苦杏仁苷——抗癌降低癌细胞代谢及增强白细胞吞噬功能且有选择性，不损伤正常细胞，且含苯甲醛可缓解癌性疼痛矿物质钙参与细胞增殖和分化常规饮食，钙浓度抑制结肠上皮生长，降低盲肠鸟氨酸脱羧酶活性（ODC，有丝分裂）结肠游离钙结合胆汁酸形成不溶钙复合物，抑制胆汁酸，间接抑制肠细胞增殖硒抗氧化微量元素是谷胱甘肽氧化酶的重要组成成分，可清除氧自由基，保护细胞和线粒体膜的结构和功能，能调节VitA、C、E、K的吸收与消耗参与辅酶A和辅酶Q10的合成，抑制致癌物促进正常细胞增殖和增生促使癌细胞向正常方向转化钼缺乏——食道癌（河南林县）钼与锌，阻断亚硝胺致癌物在体内合成，间接抗癌碘缺乏——乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌乳腺上皮细胞发育不良，增加乳腺组织对致癌物敏感性镁缺乏，影响T淋巴细胞杀伤能力，降低机体免疫功能导致染色体畸变，诱发恶性肿瘤。致癌矿物质高钠、砷、镍、铅等三、预防癌症的膳食建议从上述的各种食物中致癌成分和抗癌成分的实验室和流行病学研究结果可见，癌症的发生不是一个偶然的事件，而是各种致癌成分和抗癌成分间相互作用的结果癌症的高发区往往是致癌成分（因素）较多、强度（包括剂量和/或频度等）较大，而抗癌成分（因素）则正好相反因此，减少和消除食物中的致癌成分，降低其强度，增加相应的抗癌成分和强度是降低癌症危险性，进而预防癌症的根本所在天然食物虽然食物中的一些物质具有抗癌作用，但研究表明单用β-胡萝卜素和维生素C均不是很理想无论是从理论上还是从实验研究、流行病学调查来看通过天然食物防癌要比单独服用某种营养素或生物活性物质要好营养素要与其它的生物活性成分共同作用才能使防癌效果达到最大通过切实可行的合理膳食措施和健康生活方式，可望将全球的癌症发病率减少30～40%因此，国际营养学界对膳食指南认识上的方向性转变是从以营养素为基础的膳食指南以食物为基础的膳食指南并提出了预防癌症的膳食指南建议根据世界癌症研究基金会（WCRF）和美国癌症研究会(AICR)专家小组提出的14条膳食建议中国居民膳食指南（1997年4月）中国居民平衡膳食宝塔（1997年4月）以及其它疾病预防的需要综合为以下的预防癌症膳食建议1．食物多样化，粮谷类为主2．多吃蔬菜、水果3．其它植物性食物4．常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉5．常吃奶类、豆类及豆制品6．总Fat和油7．如饮酒要限量8．吃清淡少盐的膳食9．保持适宜体重10．坚持体力活动，食量与体力活动要