血培养原则与流程

血培养原则与流程第三军医大学大坪医院检验科鲁卫平血流感染（BSI）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一在致死的主导因素中居第十位非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素器官功能障碍的常见诱因由细菌引发的败血症，全球每年发生大约1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万死亡率，留院时间，治疗费用住院时间延长7到25天每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲？亿美金－中国临床血培养常见问题1哪些病人应该做血培养？2应该何时采血培养？3怎么采集标本？4凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？5疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？6获得血培养结果可能再快一些吗？……血培养原则与流程血培养标本采集和运输检出率的重要影响因素结果报告实验室质量保证(QA)污染问题血培养的几个特殊话题主要话题血培养标本采集和运输9%+14%+9%+11%+发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy血培养的时机血培养标本采集和运输根据研究表明：细菌通常在寒战和发烧前1小时进入血流。􀂄考虑到方便操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于30-60分钟内采集2-3套血培养；除非有怀疑感染性心内膜炎或其他静脉内感染，如：导管相关性感染时，可采用间隔式采血法。血培养的时机血培养标本采集和运输血培养的数量􀂄2004年，Cockerill对163例高度疑似菌血症患者进行血培养研究，每套血培养采血20mL且使用自动化血培养系统时。一套检出率：65％􀂄二套检出率：80％􀂄三套检出率：96％感染性心内膜炎第一套检出率：90％※一套血培养/一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶，该几个培养瓶/统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。血培养标本采集和运输血培养组合的累积敏感性DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded.Weinsteinetal.JClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培养标本采集和运输败血症vs.“污染的”血培养MayoClinicStudy01020304050607080901001234567%阳性心内膜炎菌血症皮肤定植细菌血培养套数区分血培养的真实阳性和污染血培养标本采集和运输目前的指南推荐采集2-3套血培养单一套的血培养从不被建议操作，因为这是不合适的数量，培养结果将很难做出临床解释在采取血培养后的2-5天内，不需要再重复采取血培养，因为采取治疗后的2-5天血液中的感染细菌不会马上消失，但是，细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症仍需要利用血培养作治疗跟踪。血培养的数量血培养标本采集和运输AnaerobicBottlesareStillImportantinBloodCultureSets.P.Khanna,P.Collignon.EurJClinMicrobiolInfectDis.2001Mar;20(3):217-9.Clinicalvalueofanaerobicbloodculture:aretrospectiveanalysisofpositivepatientepisodes.PeterAJames，KhalidMAl-Shafi.J.Clin.Pathol.2000;53;231-233需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。Anaerobicbloodcultures:usefulintheICU?ByrdRPJr,RoyTM.Chest.2003Jun;123(6):2158-9……血培养标本采集和运输绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶培养，不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率。更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。因此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入2个需氧瓶中以确保足够的采血量。需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶血培养标本采集和运输血培养的采血量血培养中采集血液的量，是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素。研究表明：血液量增加1ml血量，阳性率增加3%～5%。血液量由2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%～50%。对于成年患者，每套血培养推荐的采血量为20至30mL。对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1％。在此前提下，增加采血量也会增加阳性率。血培养标本采集和运输皮肤消毒针对皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：①碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。（碘酊需作用30秒以发挥杀菌效能；碘伏需作用1.5-2分钟以发挥杀菌效能。）②碘町和洗必太的作用大致相当。※要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。(洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于2个月的婴儿皮肤的消毒)自静脉而非动脉采集血液进行血培养。多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血液，应同时自外周静脉采集血液进行血培养，以协助判读血培养阳性结果血培养采集部位血培养标本采集和运输血培养瓶应立即被送往实验室，任何延误送入自动连续监测血培养仪的行为，将会延误或阻止检测细菌的生长。如不能立即送检，应该置于室温下，且不超过数小时。装载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。血培养瓶被接种后不得被冷藏或冷冻。血培养标本的转运血培养标本采集和运输(1)拒收培养瓶卷标错误或未贴标签的血培养瓶􀂄破损的或渗漏的血培养瓶􀂄血液凝固的血培养瓶(2)补做培养瓶血标本采集后放置12h以上(手工法除外)用不适当类型的培养瓶收集标本用过期的培养瓶收集标本采血量不足不合格血培养标本的处理血培养标本采集和运输检出率的重要影响因素􀂄血量􀂄血液-肉汤比例􀂄培养基􀂄添加剂􀂄孵育条件病原菌在血培养中的检出率，和血液的送检量直接相关。成人血液中每毫升的菌落形成单位(CFU)很低，因此增加送检血液量可以提升检出率。儿童的血液中每毫升的菌落形成单位(CFU)高于成人，因此送检血量应参照总血容量和年龄。当送检的血量少于推荐量时，实验室仍应进行培养，但必须通知临床单位，其送检量低于标准并可能导致敏感度下降。监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重要指标。检出率的重要影响因素血液送检量正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。因此用于培养的血液与肉汤的比例须适当，以便稀释和减少这些物质的抑制细菌作用。推荐的血液与肉汤的比例是1:5-1:10。某些商业化的血培养系统，添加其他成分以消除这类抑制作用，其推荐比例可低于该比例。儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血量的血液与肉汤的比例要求。检出率的重要影响因素血液与肉汤的比例多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。含不同改良配方的商用培养基，可以改善检出率。因为没有一种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用多种不同配方的培养基，可以提升病原菌检出率。对使用的培养基按要求进行质控检查。培养基检出率的重要影响因素抗凝剂、树脂及活性碳。0.025-0.05％SPS（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂，它可以中和溶解酵素、抑制细胞吞噬作用、不活化部分抗生素及抑制部分补体作用；可增加革兰氏阴性和阳性菌的复现率和复现速度。其他血液抗凝剂，如：肝素，EDTA和枸橼酸则对微生物有毒，因此不能被用于血培养。厂家于血培养瓶中添加的抗生素吸附剂，有助于已接受抗生素治疗病人血培养的病源菌，及部分葡萄球菌与酵母菌的检出率。培养基添加剂检出率的重要影响因素温度：35-37℃适合的环境时间尽管有研究表明：95-97％的有临床意义的细菌，会在3-4天被部分系统检出；但仍然推荐自动化血培养系统采用5天的孵育周期。摇动有助于需氧瓶内病原菌的检出率监测的间隔传统的血培养方法，须每日至少一次的目视检查血培养瓶，及进行盲传与最终转种连续性监测的自动化血培养系统，每隔10-24分钟会检测一次；当获得阳性培养结果时，需进行革兰氏染色与转种；监测至少5天仍然是阴性的血培养，常规情况下无须对阴性培养瓶进行转种。孵育条件检出率的重要影响因素1血培养已开单但未收到标本。2血培养标本已收到。3检测中，尚无结果。424小时无菌生长。548小时无菌生长。672小时无菌生长，建议可送第二套血培养。7阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。8阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。结果报告由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS），让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：1紧急口头报告出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间（1小时）内将结果向临床主管医生或相关临床科室工作人员进行紧急口头（电话）报告。口头报告记录包含以下内容：报告者的全名和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功）所联系的临床负责医生的全名或接受报告者全名报告异常结果并强调其紧急性（培养阳性、革兰氏染色镜检结果等）让该医生复述收到的结果分级报告制度结果报告2直接药敏试验结果报告直接药敏试验可以在有条件的医院开展。3最终结果报告无细菌生长阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）分级报告制度结果报告病人评估每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。检测的选择和开单针对不同病源菌，建立采集血培养的方法标准的申请单、医护人员的采集血培养的技术相关培训申请单上的信息，需包括重要的病人基本数据、临床诊断信息、标本的种类与细节、申请者与特别的需要实验室质量保证检查前质量保证标本采集具备详细的标本采集步骤，以减少穿刺时发生错误的可能，也减少病人与穿刺者的风险。对醫護工作人员提供培训和培训资料，并可以考虑采用专门采血团队。尽可能在病人使用抗生素前采集血培养。定期对以下数据进行统计QA1：血培养污染率（应低于3%）。2：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。3：单次或单瓶比例。4：必须被拒绝的血培养样本比例。实验室质量保证检查前质量保证实验室质量保证检查前质量保证标本转运血培养标本需实时送交实验室处理。血培养标本的转运，建议在采集后2小时内完成。􀂄标本接收和处理血培养标本被送达实验室后，需要有合适的接收流程，包括：评估是否可以被接收或拒收标准、实验室接收记录及接种流程等。被拒收的标本，应立即通知临床送检单位。有些情况下标本可以被接收，但不是理想的标本：血量不足、培养份数不足、单份的需氧或厌氧标本。对下列每项主要内容，实验室应具备SOP，作出明确和详细的规定。微生物检测的步骤菌株鉴定和相关菌株的药敏试验方法重要信息：染色结果、初步鉴定、最终报告（最终报告和初步结果不一致时，须有实验室主管的确认意见）检测结果可靠性证明结果的解释-培养阴性和阳性结果的标准与临床意义可能出现的的假阴性、假阳性结果，并分析原因用于正确解释结果的信息，如：标本数量、是否在培养前已使用抗菌药物等实验室质量保证检查中质