中医诊断学--八纲辨证

2020/2/11中医诊断学中篇辨证2020/2/11中医诊断学辨证论治是中医学的特点和精华。对疾病进行辨证诊断，是中医诊断应有的、特殊的内容，它是治疗立法处方的主要依据。掌握了辨证论治，即使没有明确病名诊断，或者虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法，运用辨证论治，也能对这些疾病进行治疗。2020/2/11中医诊断学第七章八纲辨证表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲，是中医辨证的纲领，并且较为突出地反映了中医学的辨证法思想。因此，学习和掌握八纲辨证，对整个辨证体系的学习和运用具有指导性意义。2020/2/11中医诊断学内容提要：第一节八纲辨证的概念与源流第二节八纲基本证候第三节八纲证候间的关系第四节八纲辨证的意义2020/2/11中医诊断学【目的要求】1.掌握八纲辨证的概念。掌握八纲各纲证候的概念、临床表现、临床类型。2.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。3.掌握阴阳辨证的具体内容，阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证、亡阳证、亡阴证的概念及临床表现及鉴别。4.熟悉八纲之间的错杂、转化、真假及八纲辨证的意义。5.了解八纲辨证的发展情况及研究进展。6.初步学会对临床病例进行八纲辨证。2020/2/11中医诊断学【重点与疑难点】(一)重点：1.八纲基本证候的临床表现及鉴别。2.证候错杂、转化、真假的内容。（二）疑难点：1.虚实真假的正确鉴别。2.对寒热真假的正确理解与证候鉴别。3.正确理解里邪出表、里证出表、里病出表等概念上的差别。4.理解“表虚”的疾病本质并非属虚。5.理解寒热真假并不属寒热错杂。6.应如何正确理解表证的病位？2020/2/11中医诊断学【学习时数】7学时【概念辨析】1.表里证鉴别要点2.寒热证鉴别要点3.亡阳证与亡阴证的辨别要点2020/2/11中医诊断学第一节八纲辨证的概念与源流一、八纲辨证概念八纲，就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。2020/2/11中医诊断学中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种，其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，即任何一种疾病，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类。2020/2/11中医诊断学•表里——辨病位的浅深•寒热——辨病情的性质•虚实——辨邪正斗争的盛衰•阴阳——辨病证的类别2020/2/11中医诊断学因此，疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂，但运用八纲对病情进行辨别归类，则可起到执简驭繁的作用，所以八纲是辨证的纲领。2020/2/11中医诊断学用系统论状态概念表达八纲或八纲证的观点，实际上近几年一些学者也加以采用，如钱学森1986年在航天医学工程研究所中医现代化讨论会上说：“很重要的一个问题，是用系统科学的观点来研究中医的证……我说中医的‘证’从系统论的观点看是人体功能态”。2020/2/11中医诊断学值得提出的是：（1）八纲是从各种具体证候的个性中帛象出来的带有普遍规律的共性。（2）八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的共性，是各种辨证的总纲。（3）八纲辨证较突出地反映了中医学的辨证法思想，，同时亦反映了人类思维的两个发展阶段——形式（模式）逻辑和辨证逻辑2020/2/11中医诊断学面向21世纪的中医传统医学文摘提出：八纲是机体典型反应状态的概括，其理由是：1．八纲辨证的对象是整体的病人，可以看作是一个系统。2．从现代系统分析法看，八纲辨证要通过望、闻、问、切，医生通过这四诊搜集到的感性材料都是病人这个系统的“输出”，是该系统对致病动因作出“反应”的外部表现。2020/2/11中医诊断学3．在中医学形成的初期阶段使用黑箱式措施以各种不同的治疗措施作为该系统的“输入”，观察哪种“输入”能改变症状体征等“输出”。4．控制论将问题分为四类，而八纲辨证论治问题正好是这类问题。——摘自“八纲的现代理解和研究展望”《中国中西医杂志》1997，（12）：7112020/2/11中医诊断学二、八纲辨证源流•《内经》中并无“八纲”这一名词，但其具体内容已有散在性论述•《伤寒杂病论》中，已具体运用八纲对疾病进行辨证论治•到了明代，八纲辨证的概念与内容，已为许多医家所重视和接受•明代.张景岳《景岳全书》提出“二纲六变”•近代.祝味菊《伤寒质难》提出“八纲”一词2020/2/11中医诊断学《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《医林改错》：“促景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，……，然究其大根，无出乎于表里虚实阴阳寒热，八者而已。”。《景岳全书·传忠录》：“阴阳篇”、“六变篇”，即所谓“二纲六变”。…………2020/2/11中医诊断学第二节八纲基本证候表证与里证，寒证与热证，虚证与实证，阴证与阳证，是四对既通过对立又相互有联系的八个方面证候，各自都不是一个完整具体的证。2020/2/11中医诊断学一、表里辨证表里辨证中，表与里是用以概括、辨别病变位置和病势趋向的一对纲领，适应于外感病，尤其是伤寒与温病之初期。2020/2/11中医诊断学•表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。•表与里是相对的概念。•从病位上看,外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。•从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，是病渐减轻为势退。•任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。2020/2/11中医诊断学表与里一对相对的概念，应理解其内涵，即：（1）表与里是病位的总称，其实质当包括人体的各个部位。（2）病位的多元性，也就是说人体内可同时存在着若干个病位（如原发与继发，主病位与次病位等）；（3）定病位的必要性：没有准确的定位，就没有正确的诊断。（4）定病位的根据和方法。2020/2/11中医诊断学（一）表证1、概念：六淫、疫毒等外邪经皮毛、口鼻侵入，正气抗邪表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。2、病因：六淫、疫毒3、临床表现：恶寒发热，头身疼痛，脉浮，苔薄白（主）。4、证候特点：起病急，病程短，病情轻。5、辨证要点：恶寒发热，有感受外邪之因可查。2020/2/11中医诊断学证候类型由于体质强弱不同，感受的邪气类别各异，轻重之别，所以表证的临床表现也很复杂，一般分为三个类型：表寒证（伤寒证、伤寒表实证）：以感受寒邪为主，故又称伤寒证。其特点是：恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧。伤风表证（太阳中风证、中风表虚证）：以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是：恶风、微发热，汗出，脉浮缓。表热证（外感风热证）：是感受湿热(风热)之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。其特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。.2020/2/11中医诊断学值得明确的是：一是不可机械地理解表证的病位一定在体表；二是也不能认为皮毛等处的病变就是表证，应据表证的特征性证候而理解其病位。2020/2/11中医诊断学疑难点：应如何正确理解表证的病位？〈分析〉表证是指六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括，主要见于外感疾病初期阶段。在此，我们不应机械地理解表证的病位一定在体表，不能认为皮毛等处的病变就是表证，而应根据表证的特征性证候如恶寒发热、头身疼痛、脉浮、鼻塞、流清涕或喷嚏等来理解表证的病位。2020/2/11中医诊断学（二）里证1、概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。2、病因：表证传里、外邪直中、情志内伤、饮食劳倦。3、临床表现：（病因复杂，病位广泛，症状繁多，极难概括）。4、证候特点：常以或寒或热之症出现。病情重，病程长。5、辨证要点：寒热单见，脏腑症状为主。2020/2/11中医诊断学里证实难举出代表性症状的道理是其范围极广，证候表现不一，因里证是一个非常广泛、笼统的概念，确给我们的学习带来了一定的困难。里证的临床表现多种多样，本章的寒热虚实辨证以及后面的气血津液、脏腑、经络等辨证部分均属里证的范畴。2020/2/11中医诊断学（三）半表半里证1、概念：指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。2、病因：邪犯少阳。3、临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干、目眩，脉弦等。4、证候特点：起病急，病程长，既非表证，亦非里证。5、辨证要点：寒热往来。2020/2/11中医诊断学半表半里一词，源于成无己《注解伤寒论》，曰：“邪在少阳，为半表半里”，因尚未明确说明确切部位，故后世有说在“三阴三阳之间”，，有说在“太阳、阳明之间”。到清代温病学派则认为“半表半里为膜原”（外通肌肉，内连胃腹），而叶天士认为是三焦。可谓众说纷纭，莫衷一是。2020/2/11中医诊断学（四）表里证鉴别要点其鉴别主要是审察寒热症状，内脏症状（或证候）是否突出，舌象、脉象等变化寒热内脏证候舌象脉象表证同见不明显少变化浮里证单见明显多变化沉半表半里交替明显多变化弦2020/2/11中医诊断学二、寒热辨证寒热是辨别和判断疾病性质的一对纲领，寒热主要反映疾病中机体阴阳的盛衰，病邪性质的属阴属阳。《景岳全书·传忠录》说：“寒热者，阴阳之化也”。须明确的是：恶寒、发热虽是辨别寒证、热证的主要依据之一，但恶寒、发热是疾病的现象，寒证、热证是对疾病本质的认识，故两者不能等同。2020/2/11中医诊断学（一）寒证1、概念：指感受阴寒邪气或阳虚阴盛所表现的证候。2、病因：（1）外感寒邪。（2）过食生冷。（3）久病阳虚。3、临床表现：恶寒、喜暖、口不渴、尿清长、面白、苔白、脉迟或紧等。4、辨证要点：怕冷喜暖是其特征。2020/2/11中医诊断学值得提出的是寒证的分类及各自的含义当熟悉，如：1．实寒证：寒邪侵袭，起病急，体壮实，符合实证寒证特点。2．虚寒证：阳气耗损，体弱久病，符合寒证虚证之特点。3．表寒证：寒邪袭表，符合表证特点，以新起恶寒为主。4．里寒证：寒中脏腑，或阳气不足，以内脏证候为主。2020/2/11中医诊断学寒证是临床上较为常见的证候，只有分清其类型以及各类之异同，才能把握其不同的治法，再者，应注意分清中寒与虚寒，因其性质相同，然而其程度不同，前者急而后者缓，前者宜“寒者热之”，后者则“阴病治阳”。尤其是阳虚之结果即是亡阳证。2020/2/11中医诊断学（二）热证1、概念：指感受阳热邪气或阴虚阳亢所表现的证候。2、病因：（1）外感暑热（2）过食辛辣（3）久病阴伤（4）五志化火。3、临床表现：发热、恶热、喜凉、口渴、面赤、舌红、苔黄、便干、脉数等。4、辨证要点：恶热喜凉是其特征。2020/2/11中医诊断学须熟悉热证的分类及含义，如：1．实热证：火热侵袭，阳气亢盛，病势重，体壮实，符合热证、实证的特点。2．虚热证：阴液亏少，阳气偏旺，多为体弱久病，符合热证、虚证之特点。3．表热证：热邪侵袭肤表，符合表证特点，发热重，恶寒轻。4．里热证；阳热感于脏腑，或阴液亏虚而火热偏旺者。2020/2/11中医诊断学2020/2/11中医诊断学三、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。亦是辨别病证性质的两个纲领。邪正斗争是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虚实之分，辨虚实可为扶正、祛邪治则提供依据。2020/2/11中医诊断学“邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面，治宜攻邪为主。“精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面，治宜补虚为主。总之，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯虚虚实实之戒。2020/2/11中医诊断学（一）实证1、概念：指感受外邪或病理产物蓄积所产生的证候。2、病因：（1）六淫、疫疠、虫毒。（2）痰饮、水、湿、血瘀、脓毒。（3）气滞、食积。2020/2/11中医诊断学3、临床表现：难以某几个症状代表所有实证，但具有邪气充实，邪积为主，正气未虚，邪气斗争剧烈，即：表现为有余