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2020/2/11中医诊断学第十章其它辨证方法简介2020/2/11中医诊断学【目的要求】1.熟悉六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证的基本知识。2.了解六经、卫气营血、三焦病证的传变关系。2020/2/11中医诊断学【重点与疑难点】（一）重点：1.太阳经证、太阳腑证的概念、分型，各自的病机及临床表现。2.少阳证的概念，病机及临床表现3.阳明病证的概念、分型，各自的病机及临床表现。4.太阴、少阴、厥阴病证的概念，病机及临床表现。2020/2/11中医诊断学5.卫分证、气分证、营分证、血分证的含义、主要表现及其传变。6.上焦病证、中焦病证、下焦病证的含义、主要表现及其传变关系。7.十二经脉病证和奇经八脉病证的基本特点。2020/2/11中医诊断学（二）疑难点：1.如何鉴别太阳中风证与太阳伤寒证？2.应理解卫气营血证为温热病邪由卫分→气分→营分→血分的传变，提示病情逐渐加重，但因机体、病邪的特殊性，其传变也会有特殊情况：可见卫气同病、气营两燔、气血两燔等。。2020/2/11中医诊断学3.应理解三焦为外感温热病邪侵犯三焦而见三焦所属脏腑在温热病过程中的病变。其中，温热病邪逆传心包，可见侵扰神明，阳郁不达之邪陷心包证。4.掌握小便不利和自利是太阳蓄水证与太阳蓄血证的鉴别要点之一。5.理解中焦病证的邪从燥化和邪从湿化，是因阳明主燥，太阴主湿的缘故。6.理解逆传是顺传规律中的一种特殊类型2020/2/11中医诊断学【概念辨析】1.太阳蓄水证、太阳蓄血证的区别。2.血分证三大类型热盛动血、热盛动风、热盛伤阴的鉴别。3.少阴寒化证与少阴热化证的区别【学习时数】4学时2020/2/11中医诊断学第一节六经辨证概要一、六经辨证的概念六经辨证，是将外感病发生、发展过程中所表现的各阶段不同证候的一种辨证方法。1、六经证候的归纳：以阴阳为总纲，归纳为三阳病（太阳病、阳明病、少阳病）、三阴病（太阴病、少阴病、厥阴病）两大类。2、六经证候的特点：分别从邪正斗争关系，从病变特点、病变部位、病势进退缓急等方面，归纳六经证候的病机，并作为指导治疗。2020/2/11中医诊断学二、六经辨证论治的创立六经辨证论治方法，是东汉张仲景在《素问·热论》的认识基础上，并结合外感病的临床病变特点而总结出来的，为中医临床辨证之首创，为后世种种辨证方法的形成奠定了基础。2020/2/11中医诊断学三、六经辨证与经络、脏腑的关系1、六经辨证，是经络、脏腑病理变化的反映。《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”伤寒病的发生，是人体感受六淫之中风寒之邪，始从皮毛、肌腠，渐循经络，由表及里，进而传至脏腑。因此，它的病理变化，当病邪浅在肌表经络，则表现为表证；若寒邪入里化热，则转为里实热证；而在正虚阳衰的情况下，寒邪多易侵犯三阴经，出现一系列阳虚里寒的病理变化。2020/2/11中医诊断学2、六经病证的临床表现，均以经络、脏腑病变为其病理基础。其中三阳病证以六腑的病变为基础，三阴病证以五脏的病变为基础。因此，六经辨证的应用，不限于外感热病，也用于内伤杂病，但其重点在于分析外感风寒所引起的一系列病理变化及其传变规律，因此又不能完全等于内伤杂病的脏腑辨证。2020/2/11中医诊断学辨六经病证一、太阳病证【概念】太阳主表，为诸经之藩篱。太阳经脉循行于项背，统摄营卫之气。太阳之腑为膀胱，贮藏水液，经气化由小便排出。风寒侵袭人体，多先伤及体表，正邪抗争于肤表浅层所表现的证候，即太阳经证，是伤寒病的初起阶段；若太阳经病不愈，病邪可循经入腑，而发生太阳腑证。腑证有蓄水、蓄血之分。2020/2/11中医诊断学【太阳的生理和病理】生理：太阳，包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。太阳统摄营卫，主一身之表，以固护于外，为诸经之藩篱。太阳，亦称“隆阳”，是阳气旺盛之经。太阳的防卫作用，主要靠命门之火温煦，以启动膀胱的气化。盖阳气循膀胱经脉达于肌表，敷布于全身。又太阳处于他经之外，故主表。脏腑之俞穴均位于足太阳经上，卫阳借助俞穴以统各经营卫的运行，故太阳可统摄营卫。由于太阳经气行于一身之外，犹如院落之篱笆，所以称太阳为六经之藩篱。2020/2/11中医诊断学太阳主表，肺亦主表，二者关系密切。太阳主表是因阳气敷布于外，而肺之所以主表，主要在于肺津滋养于皮毛。体表的阳气与津液相辅相成，共同发挥卫外的作用。2020/2/11中医诊断学病理：太阳病的发生主要来自两个方面：一是邪自外入，一是病由内发，且二者往往互为因果和转化。邪自外入者，多因卫阳不足，风寒等邪乘虚而入，太阳首当其冲，卫气奋起抗邪，正邪相争于肌表，致太阳经气不利，营卫失调而发病；病由内发者，系在一定的条件下，疾病由阴转阳，或由里出表。所谓由阴转阳，是指少阴病阳复太过，病转太阳之腑，因太阳与少阴相表里；由里出表多指阳明兼太阳病证。太阳病以邪气实为主，故其性质按八纲归类属表证、实证、阳证。2020/2/11中医诊断学（一）太阳经证【概念】太阳经证是指由于风寒之邪侵犯人体肌表，正邪抗争，营卫失和所表现的证候。太阳经证为伤寒病的初起阶段，是由风寒外邪侵犯太阳经所致。2020/2/11中医诊断学【临床表现】•恶寒—风寒束表，卫阳被遏。•头项强痛—足太阳经自头项下行至背，太阳经脉受邪，太阳经气不利，气血运行受阻。•脉浮—正邪抗争于肌表，脉气鼓动于外。上述表现是太阳病的主症主脉，无论病程长短，但见此症此脉，即可辨为太阳病。太阳经证，由于病人感受邪气之不同、体质的差异，又有太阳中风证和太阳伤寒证之分:2020/2/11中医诊断学1.太阳中风证【概念】太阳中风证是指以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，使卫强营弱所表现的证候。本证是以恶风，汗出，脉浮缓为辨证依据。2020/2/11中医诊断学2020/2/11中医诊断学【临床表现】发热—风邪侵犯太阳经，卫受邪阳浮于外，与邪相争故发热。恶风—汗出腠理疏松汗出—风性开泄，卫外不固，营阴不能内守则汗出。脉浮缓—阳浮而阴弱鼻鸣—肺气失宣干呕—胃失和降2020/2/11中医诊断学2.太阳伤寒证【概念】太阳伤寒证是指以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，导致卫阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。本证是以无汗，身痛，恶寒，脉浮紧为辨证要点。【临床表现】恶寒，发热，头项强痛，身体疼痛，无汗而喘，脉浮紧。2020/2/11中医诊断学恶寒—风寒袭表，卫阳不能畅达。发热—阳气郁遏头项强痛—太阳经气不利身体疼痛—寒性凝滞，气血不利。无汗而喘—腠理闭塞，肺气失宣脉浮紧—寒邪凝束，正邪相争。2020/2/11中医诊断学（二）太阳腑证太阳腑证是指太阳经证不解，病邪由太阳之表内传其膀胱腑所表现的证候。根据病机之不同，又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。2020/2/11中医诊断学1.太阳蓄水证【概念】太阳蓄水证是指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。本证是以太阳经证与小便不利、少腹满并见为审证要点。【临床表现】发热，恶寒，小便不利，少腹满，消渴，或水入即吐，脉浮或浮数。2020/2/11中医诊断学太阳经证不解：发热，恶寒，脉浮或浮数。邪热内结膀胱，气化不利：小便不利邪与水结：少腹满。水停气不化津，津不上承：消渴。水饮入胃，胃失和降：水入即吐。2020/2/11中医诊断学2.太阳蓄血证【概念】太阳蓄血证是指太阳经证不解，邪热内传，与血相结于少腹所表现的证侯。本证是以少腹急结，小便自利，其人如狂等为其审证依据。【临床表现】少腹急结或鞕满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。2020/2/11中医诊断学瘀热结于下焦：少腹急结或鞕满病在血分，未影响膀胱气：小便自利。瘀热内结，上扰心神：如狂或发狂，善忘瘀热下行，随大便而出：大便色黑如漆，瘀热阻滞，脉道不刊：脉沉涩或沉结。2020/2/11中医诊断学•蓄水证与蓄血证的鉴别：均有少腹满。蓄水证：病在气分，小便不利，不发狂或如狂。蓄血证：病在血分，小便自利，发狂或如狂。2020/2/11中医诊断学二、阳明病证【概念】阳明病证是指伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。其性质属里实热证，为邪正斗争的极期阶段。本证多因太阳经证不解，内传阳明化热而成。或因少阳病失治，邪热传入阳明而成；或因素体阳盛，初感外邪便入里化热所致。2020/2/11中医诊断学【临床表现】身热—里热炽盛，䒱腾于外。不恶寒，反恶热—表邪入里化热。汗自出—热盛䒱津外泄。脉大—热盛气涌，脉道充盈。2020/2/11中医诊断学【阳明的生理和病理】阳明，有阳气旺盛的涵义，是少阳、太阳阳气发展的高峰阶段。可见，阳明是阳热之气旺盛到了极点的象征。实际上阳明只是一个代名词，其内容所指是包括脏腑（胃、肠、脾、肺）、经络（手足阳明、手足太阴）、气化等在内的高度综合体，这个综合体的主要生理是：保证气血精微的生化，协调全身气机的升降，发挥后天之本的作用，以维持人的生命功能。2020/2/11中医诊断学阳明病的成因有三：一为太阳或少阳病失治，耗伤津液，邪热传于阳明；二为肠胃素热，燥热之邪以从其气，直反阳明；三为三阴病阳复太过，热邪亢盛，化燥成实而转属阳明。其发病的根据是素蕴燥热，发病的条件是失治或误治，伤津化燥，邪热内传，外因通过内因而起作用。2020/2/11中医诊断学阳明以燥气为本，在太阴湿气的制约下，相济为用，不致太过。如果脾湿不足，或伤津化燥，都可导致燥气亢盛（胃肠燥热）而为阳明病。若燥热之邪未于肠中糟粕搏结，而充斥于全身者，称为阳明经证。若燥热之邪与肠中糟粕相结，则称为阳明腑证。二者证侯性质均属里、热、实。2020/2/11中医诊断学（一）阳明经证【概念】阳明经证是指邪热亢盛，充斥阳明之经，弥漫全身，而肠中无燥屎内结所表现的证候。本证是以大热，大汗，大渴，脉洪大为其辨证依据。【临床表现】身大热，汗大出，口大渴引饮，或心烦躁扰，气粗似喘，面赤，苔黄燥，脉洪大。2020/2/11中医诊断学（二）阳明腑证【概念】阳明腑证是指邪热内盛阳明之里，与肠中糟粕相搏，燥屎内结所表现的证候。本证是以潮热汗出，腹满疼痛，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等为其辨证要点。2020/2/11中医诊断学【临床表现】日晡潮热，手足濈然汗出，脐腹胀满疼痛，痛而拒按，大便秘结不通，甚则神昏谵语、狂乱、不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉实，或滑数。2020/2/11中医诊断学三、少阳病证【概念】少阳病证是指邪犯少阳胆腑，枢机不运，经气不利所表现的证候。又称少阳半表半里证。多由太阳经证不解，邪传半表半里的少阳部位而引起。亦可由厥阴病转出少阳而成。本证是以寒热往来，胸胁苦满，脉弦等为辨证依据。2020/2/11中医诊断学【临床表现】口苦：胆热上炎咽干：津液灼伤目眩：邪热上扰空窍寒热往来：邪正相争于半表半里，邪出于表，与阳争，正胜则发热，邪入于里，与阴争，邪胜则恶寒。胸胁苦满：邪郁少阳，经气不利。嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕：胆热扰胃及心神。脉弦：肝胆受病之征。2020/2/11中医诊断学【少阳的生理与病理】少阳包括手少阳三焦和足少阳胆，分别与手厥阴心包与足厥阴肝相表里。三焦主决渎而通调水道，又为水火气机运行的道路；胆内藏精汁而主疏泄，胆腑清利则肝气条达，脾胃健运。胆与三焦联系甚密，故胆气疏泄正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机得以升降。少阳，有阳气初生的含义，故又有“小阳”、“幼阳”、“稚阳”之称。少阳之火为“少火”，“少火生气”，人体五脏六腑、四肢百骸，皆赖此火温养。2020/2/11中医诊断学若邪犯少阳，胆气郁结，则生理性“少火”就变为病理性的“壮火”，“壮火食气”，故少阳为病多以火气病变为主。少阳病的发生，一是太阳病不解传入少阳；二是外邪直犯少阳；三是三阴病（特别是厥阴）阳气来复，可转入少阳。其病变位置，既在表，又在里；既不完全在表，又不完全在里；既未完全脱离太阳，又未完全进入阳明，而以少阳胆腑为病变中心，并涉及太阳、阳明。就其病性而言，少阳病既有太阳寒证的表现，又有阳明化热的征象，寒热俱在，是表里之间的中间类型。少阳病常见肝病症状和脾胃升降失常的症状。其总的病机为邪犯少阳，枢机不利。2020/2/11中医诊