搜索
临床麻醉学第一章绪论第一节麻醉学的范畴一、概念：麻醉原意是指用药物或其它方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。而麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科二现代麻醉学已不仅局限于手术期间的麻醉，还包括重症监护，急救复苏，疼痛治疗等方面。第二节麻醉学发展史一古代临床麻醉的发展1针刺镇痛治病可追溯到石器时代：砭石，骨针，竹针。2春秋战国，记载了针刺治疗头痛，牙痛，关节痛等。（见《内经》）3东汉末年，华佗用酒冲服麻沸散，全麻进行剖腹手术。4之后各朝代的麻醉药：洋金花，草乌子，大麻，曼佗罗等。5国外古人：阿片罂粟，古柯叶，酒精等麻醉进行外科手术。二、现代麻醉学的开始和发展1、1844年，N2O应用于临床拔牙的麻醉1846年10月16日，施行乙醚吸入麻醉。1847年，乙醚用于产科。用氯仿麻醉为当时英国女王顺利产一王子。1884年，Koller将局麻药可卡因（Cocain）用于临床。其后，1905年普鲁卡因合成使用。然后，丁卡因，利多卡因，布比卡因，罗哌卡因相继面世。2、静脉麻醉药：最早是硫贲妥钠（1934年）。其后有氯胺酮，异丙酚等。然后镇静、镇痛药的应用：芬太尼，度冷丁，苯二氮卓类。3、肌松药用于解决全麻中肌肉不松弛的问题。最早是箭毒（1942年，南美洲）。其后有琥珀胆碱，维库溴铵，阿曲库铵。4、80年代后的麻醉突出了麻醉监测和麻醉安全问题。美国麻醉学会（ASA）提出的麻醉中的5个基本监测手段：1）体温（2）心电图（3）动静脉血压（4）脉搏氧饱和度（5）呼气末CO2分压。此外，还有肌松药的监测。第三节麻醉学专业的任务和范围一、临床麻醉：消除术痛，保证安全，监控。二、急救复苏：术中紧急，临床急诊，突法意外灾害。三、重症监测治疗：ICU，PACU。四、疼痛治疗：疼痛门诊，治疗室。五、其他任务：因医院规模和设置而定。第四节麻醉的分类一、麻醉方法的分类1、全麻：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉、直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制者称全身麻醉。（1）吸入麻醉（2）静脉麻醉（3）肌注（4）直肠灌注2、局麻：使麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢阻滞者称为局部麻醉。（1）蛛网膜下腔阻滞2）硬脊膜外腔阻滞（3）区域阻滞或神经节阻滞（4）局部浸润麻醉（5）表面麻醉二、亚麻醉学科分类就是麻醉学各论：心脏手术麻醉，小儿麻醉，创伤外科麻醉等第二章麻醉前准备和麻醉前用药第一节麻醉前准备一掌握病情（一）麻醉前必须诊视病人，包括以下几项：1、了解病史：亲自体检（不能完全依赖病历），了解继往史，手术史，用药史。2、体检：着重了解心，肺，肝，肾和CNS的功能。3、参照化验结果和其它特殊检查，了解重要脏器功能。4、对病人耐受麻醉和手术的能力作出恰当的估计。（二）根据病人病情和体检参考美国麻醉医师学会（ASA）标准将病人分5类：第一类（Ⅰ）：病人心，肺，肝，肾和CNS功能正常，发育，营养良好，能耐受麻醉和手术。死亡率：1/万）第二类（Ⅱ）：病人重要器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受无大碍。（死亡率：1/万）第三类（Ⅲ）：病人重要器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术有顾虑。（死亡率：28/万）第四类（Ⅳ）：病人重要器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术有危险。（死亡率：84/万）第五类（Ⅴ）：病人病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。（死亡率：155/万）二、病人体格及精神方面的准备麻醉和手术都可能是干扰病人生理、内稳态及创伤的过程。因此，为了提高麻醉手术的安全性，减少麻醉并发症，必须做好麻醉前准备工作，让病人以最佳（不一定完全正常）身、心状态接受麻醉和手术。（一）心理的准备：为消除病人对麻醉的顾虑、恐惧及紧张情绪，访视时应向其简介麻醉方案及安全措施，取得其信任，使能相互配合。（二）全身的准备：因尽可能纠正各种全身性紊乱如营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、贫血、凝血异常、内分泌紊乱等。（三）器官及系统功能的准备1心血管系统：（1）控制心衰、改善心功；（2）控制高血压；（3）纠正休克或低血容量；（4）心梗病人半年内不宜行择期手术；等。2呼吸系统：（1）控制呼吸道感染；（2）长期吸烟者，术前须禁吸两周以上，并抗感染治疗；（3）呼吸功能不全者，应尽力改善；等。3消化系统：（1）为避免呕吐误吸，成人择期手术麻醉前应禁食12小时，禁饮4小时；小儿4-8小时禁食（奶），2-3小时禁水；（2）急症并饱胃者，若须全麻，宜选气管内插管等。4泌尿系统：（1）危重病人、重大及长时间手术，应留置尿管；（2）改善肾功能等。5其他：（1）小儿有高热的，应将体温降至38.5℃；（2）使用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药的，宜停药2-3周再行手术等。三麻醉选择（一）麻醉选择的根据及决定因素主要有：1手术病种；2手术方法和长短；3年龄；4客观条件；5传统习惯；6麻醉经验；7手术对麻醉的特殊要求；8病人的意愿等。（二）原则应为：简便，安全有效，符合条件、习惯及麻醉者的经验。四麻醉设备及药品的准备和检查（一）气源：1中心供气：氧气管道为兰色；笑气为灰色；压缩空气为黄色；另有相应的安全“母子”接口。2高压气瓶：高压氧气瓶为兰色；笑气瓶为灰色；氧气瓶压力的高低代表氧气的含量。（二）麻醉机：为确保麻醉机正常运行，应注意：1麻醉机与气源是否正确连接？2麻醉机系统是否漏气（漏气试验）？3气流表是否运行正常？快速充气开关是否灵活？4麻醉呼吸机、监护和报警装置能否正常工作？5钠石灰钠石灰是否有效或需要更新？6挥发器内是否正确装入麻醉剂？（三）监测仪的检查（四）麻醉器械及药品的检查：不同的麻醉方法，所需的器械及药品可不同。但用前均需检查是否齐备和性能良好。（五）急救器械及药品的检查：为能及时处理麻醉手术中可能出现的紧急情况，应常规准备并检查急救器械及药品是否齐备和性能良好。第二节麻醉前用药一目的和意义：消除紧张、焦虑、恐惧，缓解术前疼痛，从而达到使病人易于合作，消除不良反射，使麻醉过程更加平稳的目的。二种类、作用及方法1苯二氮卓类（Benzodiazepines）：具镇静、催眠、抗焦虑及中枢性肌松作用，并对局麻药毒性反应有一定防治作用。（1）安定（Diazepam）：0.1~0.3mg/Kg，手术前晚入眠时口服；麻前1hr口服或肌注。（2）咪达唑仑（Midazolam）：0.05~0.1mg/Kg，麻前半小时肌注。2催眠药（Barbiturates）：具镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用。常用苯巴比妥钠（Phenobarbital）：1~3mg/Kg，麻前30min肌注。3、阿片类镇痛药（Opioids）：具镇静镇痛作用。能增强麻醉效果，减少全麻药用量等。（1）吗啡（Morphine）：0.1mg/Kg，麻前1hr口服或肌注。（2）哌替啶(Pethidine)：0.6~1.2mg/Kg，麻前1hr口服或肌注。（3）美沙酮（Methadon）：0.035mg/Kg，麻前半小时肌注。4、神经安定镇痛药（Neuroleptics）：具镇静、安定、抗焦虑、制吐、抗过敏等作用。常与阿片类镇痛药合用。（1）氟哌啶（Droperidol）：2.5~5mg，与芬太尼合用(Innovar)，麻前1hr肌注。（2）异丙嗪（Promethazine）：25~50mg(与哌替啶合用：杜非)，麻前1hr肌注。5、抗胆碱能药（Anticholinergics）：具松弛平滑肌，抑制腺体分泌，抑制迷走神经反射的作用。（1）阿托品（Atropine）：0.01~0.02mg/Kg，麻前30min肌注。（2）东莨菪碱（Scopolamine）：0.005~0.01mg/Kg，麻前30min肌注。6、H2-组胺受体拮抗药：西咪替丁（Cimetidine）。三、注意事项1一般情况差、年老、体弱、恶病质、甲减等，镇静、催眠、镇痛药应减量；2呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药；3年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量；4心动过速、甲亢、高热等，不宜或少用抗胆碱能药，必要时以东莨菪碱为宜。另外：入室后的复核入室后，应复核病人的姓名、年龄、体重、病种、手术、住院号、禁食情况，以及胃管及尿管的通常情况、义齿是否取出等。麻醉期间病人监测与输液第一节麻醉期间病人监测一循环监测1脉搏监测：手指触桡A，股A，颈A，颞浅A。2间接动脉压监测：（1）血压计+听诊器（2）电子血压计：方便，但不准确休克时测不出。（3）多普勒超声测压计：用于婴幼儿。3直接动脉压监测：穿刺将导管置入周围动脉，接上换能器即可测血压，结果准确，可显示瞬时血压变化。但有创，会发生动脉栓塞。主要用于心血管手术，需控制性降压的手术，如：嗜铬细胞瘤手术。或危重病人。常用的周围动脉:左桡,足背,股,肱,腋动脉4CVP监测：CVP：是上腔静脉或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，主要反映右心室前负荷。（不能反映左心功能，5-12cmH2O）常用的静脉:颈内,锁骨下,股,颈外,大隐静脉。5肺毛细血管楔压（PCWP）：方法是将漂浮导管（Swan-Ganz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内充气，导管随血流漂浮前进，经右心室，肺动脉，直接嵌入肺动脉的小分支，此处测压即PCWP。反映左室前负荷。6心电图监测：心律失常，传导阻滞，心肌缺血。但不能反映心排和血动。二呼吸监测1通气量监测：用肺量计或呼吸监测仪监测潮气量和分钟通气量。2呼气末CO2分压监测：基本反映PaCO2。3无创性动脉血氧饱和度监测：方便，与脉搏同时测。4动脉血气分析：血气分析仪直接测定PaO2和PaCO2。三其它监测1尿量监测：留置导尿管，测定每小时尿量，直接反映肾灌注量。2体温监测：用于全身降温和体外循环下手术，小儿麻醉，危重病人麻醉。常用中心体温测温部位：鼻咽部（脑温），食管（心脏温），直肠膀胱。3神经肌肉阻滞监测4特殊监测：（1）颅脑手术测颅内压。（2）糖尿病和胰岛细胞瘤病人监测血糖。（3）体外循环监测凝血功能指标和血清钾。第二节麻醉期间的输血输液一、目的及意义（一）输液的目的：1、维持和供应机体生理所需水、电解质以及能量；2、补充丢失、转移或隔离的细胞外液；3、纠正低血容量和电解质、酸碱失衡；4、维持血管壁张力和血流动力学稳定；等。（二）输血的目的：1、纠正贫血及血容量的丢失；2、提高血液的携氧能力；3、改善微循环；4、补充血液的胶体成分、凝血因子；5、提高机体的免疫力；等。（三）使用血浆代用品的目的：以维持有效循环血容量、降低血液黏滞度和改善组织灌注为主。（四）输血液代用品的目的：血液代用品具有一定携氧能力，可在血荒是临时替代血液。（五）输血输液的意义：维持血流动力学及机体内环境稳定，维护组织器官的正常功能。二、血液正常值与每日最少需要量（一）血液：血容量：75-80ml/Kg。血细胞压积：40-50%。（二）血液生化：Na＋135-145mEq/L。K＋3.5-5.5mEq/L。（三）正常成人每日需要量：1、水2500-3000ml。2、钠77-102mEq（氯化钠4.5-6g）。3、钾52-78mEq（氯化钾4-6g）。4、热量25卡/Kg（卧床）。三、常用输液输血制品及其主要用途（一）液体（晶体、胶体）1、晶体液：（1）生理盐液（2）林格氏液（3）乳酸林格液（4）碳酸氢钠（5）氯化钾（6）钙制剂（7）镁制剂（8）葡萄糖液（9）高张液体2、血液制品：（1）全血（2）浓缩血球（3）浓缩血小板（4）新鲜冰冻血浆（5）血浆凝血因子制品（7）白细胞制品如浓缩粒细胞。（8）自体输血3、胶体液或血浆代用品4、血液代用品四、输血的进展（一）限制输血适应症，尽可能实现无输血手术，这不仅可避免输血的并发症，也是近年来推广开展微创手术的必然结果和要求。（二）提倡成分输血，有针对性的补充，减少并发症，更有效的利用血液制品。（三）提倡使用去白细胞血液制品。不仅可减少免疫性并发症，还可减轻对受体免疫系统的抑制、器官移植后的排斥反应，以及组织器官的缺血/再灌注损伤。（四）提倡自体输血（及