中医儿科学 诊法概要

儿科诊法概要儿科教研室【目的要求】1．了解儿科诊法的应用特点。熟悉儿科四诊的内容及诊查方法，儿科常用辨证方法。2．掌握以望诊为主四诊合参的儿科诊法要领，诊法与辨证紧密结合的思维方法。2020/2/112【教学内容】1．儿科四诊与成人相比较在应用中的特点。现代四诊的扩充。2．望诊、闻诊、问诊、切诊操作技能，在儿科临床应用的方法。3．常见四诊诊查结果的临床意义。八纲辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证的儿科临床应用。2020/2/113重点：四诊中之望诊难点：对望诊中的面部望诊、五色主病、舌诊、指纹望诊及对五脏辨证的理解。2020/2/114第一节诊法概要2020/2/115望闻问切2020/2/1161．儿科四诊不求全备小儿口不能言，言不足信。“哑科”小儿诊病时往往啼哭叫扰，声色俱变，脉息难凭。2．望指纹为儿科特有的诊法。主要用于3岁以下的小儿。一、诊法特点：2020/2/1173．以望诊为主“有诸内，必形诸外”。小儿肌肤嫩薄，体内阴阳气血偏盛偏衰的变化容易表现出来。4．年龄不同，四诊的内容有差异5．合理地运用现代诊法2020/2/118二、四诊概要（一）望诊总体望诊分部望诊望神色看指纹察二便辨斑疹审苗窍望形态2020/2/1191、望神色：（1）、神广义：人体生命活动总的外在表现，即人的生机和动态；狭义：人的精神意识思维活动。《素问·移精变气论》：“得神者昌，失神者亡”。2020/2/1110望神应主要从以下方面进行判断：①目光的变化；②意识是否清楚；③反应是否敏捷；④躯体动作是否灵活协调；2020/2/1111有神面色润泽2020/2/1112解颅患儿2020/2/1113形体瘦弱动态失常小儿形态自如小儿2020/2/1114（2）、色亦称气色，是指皮肤的颜色和光泽。Ⅰ、正常面色：我国属黄色人种，正常面色应是微黄红润而有光泽。《医门法律·望色论》云：“察色之妙，全在察神”，有神即是有气的一种表现。2020/2/1115Ⅱ、五色主病：①、白色：气血不荣，络脉空虚所致。多为寒证、虚证、吐泻外感初起，面白无汗—风寒外束面白少华，唇色淡白—血虚面白浮肿—阳虚水泛面色惨白，四肢厥冷—滑泻吐利2020/2/1116②、红色多为热症面红耳赤，咽痛，脉浮—风热外感面赤气粗，高热烦躁—里热盛午后颧红，潮热唇赤—阴虚内热两颧艳红，冷汗淋漓—虚阳上越2020/2/1117面红实热颧红虚热2020/2/1118目肤黄疸婴儿唇风2020/2/1119③、黄色脾虚失运，水湿不化所致。多为虚证或湿证，可见于疳证、积滞、虫证。面色萎黄，形体消瘦—疳证面目色黄而鲜—湿热内蕴之阳黄面目黄而晦暗—寒湿阻滞之阴黄面黄浮肿—脾虚湿滞2020/2/1120④、青色气血不畅，经脉阻滞所致。多见于寒症、疼痛、瘀证、惊痫。面色青白并见，愁苦皱眉—里寒腹痛面青晦暗，神昏抽搐—惊风和癫痫发作面青唇紫，呼吸急促—肺气闭塞，气血瘀阻小儿面色青，病情均较重。2020/2/1121⑤、黑色阳气虚衰，水湿不化，气血凝滞所致多为寒证、疼痛、惊痫，或内有水湿停饮。面色青黑，手足逆冷—阴寒里证面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐—可为药物或食物中毒面色青黑惨暗—肾气衰竭2020/2/1122（3）面部五部配五脏五部与五脏的关系，最早见于《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”2020/2/1123望形态____望形体形—形体；态—动态望形体：按顺序观察患儿头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等。头方发少，囟门迟闭—佝偻病头大，前囟宽大，头缝开解，眼珠下垂—解颅皮肤干燥，前囟目眶凹陷—脱水肌肤松弛，皮色萎黄，形体羸瘦—疳证发枯易落—气血虚亏指甲菲薄，苍白质脆—营血虚亏指甲色紫或呈杵状—心阳不足,气血瘀滞2020/2/11242、望形态：形，为形体；态，为动态。望形态包括观察病儿的形体和姿势动态等变化。望形体：主要包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等。望动态：包括身体各部分的动静姿态变化。2020/2/11253、审苗窍苗窍即五官（眼、耳、口、鼻、舌）合前后二阴共九窍。苗窍为五脏的外候：舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴。2020/2/1126望形态____望动态望动态：观察小儿身体各部分的动静姿态变化。小儿卧姿仰面伸足，揭衣踏被—热证踡卧缩足，喜复衣被—寒证喜伏卧—乳食内积；喜侧卧—胸胁疼痛仰卧少动，二目无神—久病重病踡卧不安，捧腹哭叫—腹痛端坐喘促，痰鸣哮吼—哮喘咳嗽鼻煽，呼吸急促，点头呼吸—肺炎喘嗽2020/2/1127（1）、察舌舌为心之苗，心开窍于舌。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”心主血，察舌可以了解营卫气血和脾胃消化功能的病变；望舌要注意观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化。2020/2/1128①、舌体舌体胖嫩，舌边齿痕显著：脾肾阳虚或水饮痰湿内停。舌体肿大,色泽青紫：气血瘀滞舌体胖，有裂纹：气血两虚舌体强硬：热盛伤津时时用舌舔口唇，以致口唇四周发红或有脱屑、作痒，称舔舌：脾经伏热2020/2/1129舌肿麻木，转动不灵—木舌（心脾积热）舌下红肿突起—重舌（心脾火炽，上冲舌本）舌体不能伸出唇外，语言不清—连舌（舌系带过短）舌出唇外拌动，掉转不灵—弄舌（心气不足，智低）舌吐唇外，缓缓收回—吐舌（心经有热）2020/2/1130②、舌质：正常舌质淡红。舌质淡白：气血虚亏；舌质绛红，舌有红刺：温热病邪入营入血；舌质红少苔，甚则无苔而干：阴虚火旺；舌质紫黯或紫红：气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如草莓者：猩红热。2020/2/11312020/2/1132③、舌苔：苔白为寒，苔黄为热；苔白腻：寒湿内滞，或有寒痰食积。苔黄腻：湿热内蕴，或乳食内停；热性病见剥苔：阴伤津亏；舌苔花剥，状如地图，时隐时现，经久不愈：胃之气阴不足。舌苔厚腻垢浊不化，状如霉酱伴便秘腹胀者：宿食内积，中焦气机阻滞。2020/2/1133垢腻苔花剥苔2020/2/1134染苔：？吃橄榄、乌梅、铁剂等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；吃牛奶可使、豆浆苔色染白；吃橘子、蛋黄可使苔色染黄；吃有色糖果可染成糖果色，均不可误认为是病苔。2020/2/1135（2）察目目为肝之窍。《灵枢·脉度》：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气皆上注于目”2020/2/11362020/2/1137黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，开阔自如：肝肾气血充沛；眼睑浮肿：水肿之象；寐时眼睑张开而不闭：脾虚气弱之露睛；上眼睑下垂不能提起：气血两虚之睑废；白睛黄染：多为黄疸；目赤肿痛：风热上攻；2020/2/1138（3）察鼻肺开窍于鼻而司呼吸。《灵枢·脉度》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。2020/2/1139鼻塞流清涕：风寒感冒；鼻流黄浊涕：风热客肺；长期鼻流浊涕，气味腥臭：肺经郁热；鼻孔干燥：肺经燥热伤阴；鼻鲜红：肺热迫血妄行；鼻翼煽动，伴气急喘促：肺气郁闭；2020/2/1140（4）察口《灵枢·脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣”。口为脾之窍，所以察口与口味，可了解脾胃等脏腑病变。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。2020/2/1141唇色淡白：气血不足；唇色淡青：风寒束表；唇色红赤：热；唇色红紫：瘀热互结。唇色樱红：暴泻伤阴；唇白而肿：唇风；面颊潮红，唯口唇周围苍白：猩红热。2020/2/1142口腔粘膜色淡白为虚为寒，色红为实为热。口腔破溃糜烂：心脾积热之口疮；口内白屑成片：鹅口疮。两颊级膜有针尖大小的白色小点，周围红晕：麻疹粘膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮（流行性腮腺炎）；有脓水流出者为发颐（化脓性腮腺炎）。2020/2/1143牙齿萌出延迟：肾气不足；齿衄龈痛：胃火上炎；牙龈红肿：胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色斑块斑点：马牙。齿为骨之余，龈为胃之络。2020/2/1144咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红、恶寒发热：外感之象；咽红乳蛾肿痛：外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾红肿溢脓：热壅肉腐；咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去：白喉2020/2/11452020/2/1146（5）察耳《灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。耳为肾窍，上通于脑，部位属少阳，为宗脉之所聚。外形：体质强弱耳内疼痛：肝胆热盛耳背络脉隐现，高热眼泪汪汪：麻疹先兆耳垂下漫肿硬结疼痛：痄腮2020/2/1147（6）察二阴肾开窍于二阴，前阴为清窍，后阴为浊窍。阴囊松驰—体虚/发热阴囊时肿时复—疝气阴囊肿大，透光试验阳性—水疝（鞘膜积液）阴囊阴茎均肿—水肿前阴红赤—下焦湿热潮湿瘙痒—蛲虫病肛周潮红—尿布性皮炎肛裂,脱肛2020/2/11484、辨斑疹斑疹均见于肌肤。“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”斑，点大成片，不高出皮肤，摸之不碍手，压之不退色；疹，点小量多，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。2020/2/1149细疹：麻疹奶麻风痧丹痧疱疹：水痘脓疱疮斑疹：热毒炽盛/气不摄血风团：白痱：2020/2/1150荨麻疹2020/2/11512020/2/11522020/2/11532020/2/1154疹有丘疹、疱疹之别，以疹内是否有液体而区分。低热出疹，分布稀疏，色泽淡红，出没较快，常为风疹；发热三四天后热退疹出，疹细稠密，如玫瑰红色，常为幼儿急疹；2020/2/1155发热3－4天出疹，初为圆形玫瑰色斑丘疹，疹间皮肤正常，逐渐疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形，口腔粘膜出现“麻疹粘膜斑”麻疹2020/2/11562020/2/1157恶寒壮热，肤红如锦，稠布疹点，舌绛如草莓，常为猩红热；2020/2/1158斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹；丘疹、疮疹、结痂并见，疱疹内有水液色清，见于水痘。疮疹相对较大，疱液混浊，疱壁薄而易破，流出脓水，常见于脓疱疮。2020/2/11595、察二便大便正常小儿的大便应色黄而干湿适中，日行1－2次。初生婴儿的胎粪，呈暗绿色或赤褐色，粘稠无臭；母乳喂养儿，大便呈卵黄色，稠而不成形，常发酸臭气；牛奶、羊奶喂养儿，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭气。2020/2/1160大便燥结：内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块：内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭：肠腑湿热；下利清谷，洞泄不止：脾肾阳虚；大便赤白粘冻：湿热积滞，常见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。2020/2/1161小便正常小儿的小便为淡黄色。小便黄赤短少，或有刺痛，多为湿热下注之热淋；小便黄褐如浓茶，伴身黄、目黄，多为湿热黄疸；小便色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血。若小便浑浊如米泔水，为脾胃虚弱，下焦湿热所致，常见于积滞与疳证。2020/2/11622020/2/11636、看指纹主要掌握指纹的部位、望指纹的方法及如何运用指纹辨证。指纹的部位：从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络（浅表静脉）；2020/2/1164以食指三指节分风、气、命三关，食指根（连掌）的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。2020/2/1165适用于3岁以内小儿诊察方法：从小儿食指的命关推向风关正常指纹：淡紫隐隐而不显于风关之上2020/2/1166诊察指纹的方法：家长抱患儿于光线充足处；以拇、食二指握住患儿的食指尖，将患儿的中指、无名指、小指贴近医生的掌心；用另一只手的拇指桡侧，从命关到风关，用力适中地反复推按。2020/2/1167临床根据指纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证。辨证纲领：浮沉分表里红紫辨寒热淡