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中医儿科学小儿咳嗽病例分析2概述•咳嗽是小儿常见的一种肺系病证，从现代医学角度来看，咳嗽是呼吸道的保护性反射动作，可以阻止异物进入气管、支气管系统，或防止支气管分泌物积聚。中医认为，凡能引起肺气失宣失肃都能产生咳嗽。3概述•小儿形气未充，卫外功能较差，脏腑娇嫩，外感六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，必内犯肺脏，使肺失宣降，以致肺气郁闭不宣，其气上逆而发为咳嗽。4概述•“子盗母气”，则日久影响脾胃。且小儿“脾常不足”，脾失健运，水谷不能化为精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，壅阻气道，加重肺失宣肃。5小儿咳嗽的常见原因•(1)呼吸道感染：①细菌或病毒感染，如急性上呼吸道炎、慢性副鼻窦炎、慢性咽炎、咽后壁脓肿、急性会厌炎、白喉、急性喉炎、喉气管支气管炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、支气管内膜结核、急性微细支气管炎、肺炎、肺脓肿、麻疹、百日咳。②霉菌感染：呼吸道白色念珠菌感染。③寄生虫病：肺包虫性肺囊肿、肺吸虫病、疟疾、阿米巴原虫病、肺蠕虫蚴移行症。6小儿咳嗽的常见原因•(2)过敏性疾病：支气管哮喘、嗜酸粒细胞性肺浸润。•(3)肺循环障碍：肺充血、肺水肿、肺梗塞。7小儿咳嗽的常见原因•(4)机械性或其他因素：吸入浓烟或其他刺激性气体、增殖体肥大、呼吸道异物吸入、食管气管瘘、胸腔积液、纵隔肿瘤、心脏肥大、心包积液、膈肌受刺激、膈疝、迷走神经耳枝受刺激（如外耳道炎、异物、湿疹）。8小儿咳嗽的常见原因•(5)精神性咳嗽。•(6)其他：胰腺囊性纤维病变、出血性肺肾综合征、肺泡蛋白质蓄积症、肺泡微结石症、肺含铁血黄素沉着症、白血病或网状内皮细胞病的肺浸润。9小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹10小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹•问明新病、久病，以定外感、内伤。一般而论，病属新得，素无他疾，而来势急骤，或兼有表证的多是外感；如果病已历久，病势缓慢，或先患其他疾病，渐渐转为咳嗽，并伴有脏腑虚证的多是内伤。11小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹•查清寒热的轻重，以便进一步辨明外感的性质。通常说来，恶寒发热是外感咳嗽的必有症状。如恶寒重、发热轻的是外感风寒；发热重、恶寒轻，甚至不恶寒的是外感风热。12小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹•了解有痰无痰，以便区分属燥属湿。如干咳少痰或者无痰多属燥热；若咳嗽痰多则是痰湿偏盛。对有痰者要进一步察看痰色以辨别属寒属热。如痰白质稀，一咳即出属于寒痰；痰黄质稠咳出甚难者属热痰。13小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹•注意咳嗽声音的高亢、低微，以辨病情的虚实。如声音高亢，是属积气壅盛，肺气上逆，病证属实；若声音低微，甚至气不接续，则是正气不足，肺脾气虚。14小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹•舌、苔，一要注意舌的色泽，二是观察苔的颜色、厚薄、干腻。如苔薄白，舌质无明显变化属于风寒外感；苔薄黄，舌尖红则是外感风热；苔厚腻色白，舌质淡为脾虚痰盛；苔厚而黄，舌质红则是痰热；舌苔黄而燥的是肺热津伤；舌红少苔，或是光剥的即是阴虚。15小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹•主要注意浮沉、迟数、有力无力。脉浮主表，脉沉主里，脉数多热，脉迟多寒，脉有力为实证，脉无力为虚证。16小儿咳嗽的辩证要点•病之新久•寒热•痰•咳声•舌、苔•脉象•指纹•指纹浮红为外感风寒，鲜红为风热，紫红为痰热内闭，青紫为食积痰阻，淡红为气虚，淡紫为虚寒。17小儿各型咳嗽的异同点•风寒咳嗽与风热咳嗽相同：咳嗽、流涕、恶风、头痛不同：风寒咳嗽：咽痒、咳嗽频作、痰白清稀、无汗、苔薄白、脉浮紧、指纹浮红风热咳嗽：咽痛、咳嗽不爽、痰黄粘稠、汗出、舌红苔薄黄、脉浮数、指纹浮紫18小儿各型咳嗽的异同点•痰热咳嗽与痰湿咳嗽相同：咳嗽、痰多不同：痰热咳嗽：痰色黄粘稠难咯、发热、舌红苔黄腻、脉滑数、指纹紫痰湿咳嗽：痰色白而稀、舌淡红苔白腻、脉滑19小儿各型咳嗽的异同点•气虚咳嗽与阴虚咳嗽相同：咳嗽、脉细不同：气虚咳嗽：咳嗽无力、痰白清稀、气短自汗、舌淡嫩有齿痕、脉细而无力阴虚咳嗽：无痰干咳、口渴咽干、午后潮热或手足心热、舌红苔少、脉细而数20小儿咳嗽的中医治疗大法•“治嗽大法，盛即下之，久即补之，风则散之”（《小儿卫生总微论方》），一般外感咳嗽，宜散邪宣肺；内伤之脏腑亏虚者，可用补虚收敛；若虚实夹杂，则“更量虚实，以意增损”（《小儿药证直诀》）。21小儿咳嗽的中医治疗大法•治疗小儿咳嗽中医大致分为六种情况：1、宣肺止咳法2、清肺化痰法3、下气导滞法4、养阴润肺法5、健脾益肺法6、益气温阳法22小儿咳嗽的中医治疗大法•1、宣肺止咳法常伴有发热、鼻塞、流清涕、咽痒、刺激性咳嗽、少量白痰，多属于感冒引起的咳嗽。在止咳药前胡、杏仁、桔梗的药物中，再加上发汗解表药如荆芥、防风、薄荷等。发热的孩子加上生石膏、黄芩、板兰根等。23小儿咳嗽的中医治疗大法•2、清肺化痰法咳嗽、有黄痰、流黄鼻涕，孩子急躁爱哭、口喝、大便干结；甚则咳嗽频作，喘息不得卧，呕吐痰涎，烦躁不宁，双肺大量痰鸣音。多是急性气管炎、肺炎引起的咳嗽。在止咳药百部、紫苑、白前中加清肺药如桑白皮、黄芩、鱼腥草。还应加贝母、竹沥、橘红、葶苈子等化痰药增强泻肺涤痰之力。肺热咳嗽的加味泻白散，痰热咳嗽的清金化痰汤充分体现了此法。24小儿咳嗽的中医治疗大法•3、下气导滞法用于素有咳嗽，兼胃肠实热气滞，胸腹胀满，大便秘结或不畅者。凡咳嗽日久，尤其是长期、大剂量使用抗生素，导致小儿肠道菌群失调，是临床上出现本证的最常见原因之一；又小儿喜吃香燥食品，造成素体蕴热，即使咳嗽初起，也表现本证。若食积不甚不用消食导滞，如曲麦二陈汤。若气滞显著者，则以厚朴大黄汤为代表。由于小儿脾胃娇嫩，用药时要密切注意大便情况，中病即止，切不可久服。患儿服用本方后，常常会解下先硬后稀烂、臭秽的大便，使腑气得通，邪去正安。25小儿咳嗽的中医治疗大法•4、养阴润肺法治疗经常反复不愈咳嗽的一种常用方法。咳嗽数周不好，肺热伤阴，干咳少痰，咽喉干痛，食欲欠佳，大便干，应用沙参、麦冬、玄参、玉竹养肺阴，再加上润肺药如百合、知母、枇杷叶、紫菀等药即可。沙参，麦冬，玉竹等诸多滋养肺胃，生津润燥之品组成的沙参麦冬汤的组方符合此意。26小儿咳嗽的中医治疗大法•5、健脾益肺法也是中医治疗经常反复不愈咳嗽的一种常用方法。见于有些小儿平时体虚多汗、脸色黄白、咳嗽时轻时重，时常感冒，纳食不佳，大便不成形，属于脾胃不和，脾肺两虚证。应采取健脾益肺法，用太子参、橘红、茯苓、半夏，如六君子汤，二陈之属。病情重加黄芪。中成药用玉屏风冲剂。可以增强体质，提高孩子的抗病能力。27小儿咳嗽的中医治疗大法•6、益气温阳法本证不常见。证见肺心脾阳气虚弱，痰饮壅滞，咳喘，心下痞满，面色黧黑，身肿等证，代表方为木防己汤或木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。本方寒热并用，攻补兼施，对虚实错杂、寒热兼见的膈间支饮，包括肺心病、先天性心脏病、慢性肾炎水肿等有上述见症者，以本方加减，可收良效。虽为罕见，且预后不良，但在用西药无明显效果的情况下，只要切中病机，本法会收到意想不到的良效。28病例分析•低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。29病例分析•低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。•“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，《病机式要》中也指出：“咳嗽之谓有声有痰，因肺气受伤动乎脾湿而然也。”小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生。30病例分析•低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。•若素有食积内热，或心肝火热，或外感邪热稽留，炼液成痰，痰热相结，阻于气道，肺失清肃，则致咳嗽痰多，色黄粘稠31病例分析•低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。•“肺与大肠相表里”，脾气盛实，则痞膈中焦，而大肠与肺表里不能相通。夫中焦热膈则肺与大肠不通，其热毒之气必上蒸于肺而生痰。故患肺热者多脾实得之……脾气实则通之。32病例分析•低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。•分型：痰热咳嗽治法：清肺化痰方药：清金化痰汤——桔梗、炙桑皮、麦冬、栝楼、茯苓、射干、知母、黄芩、竹沥半夏、贝母、栀子。纳差便闭加制大黄、葶苈子、莱菔子。根据小儿年龄合理应用剂量。