ICU技术操作流程图

ICU技术操作流程图一、ICU接病人程序接病人从手术车转移病床连接呼吸机观察R机呼气潮气量与预设是否一致观察病人胸廓运动是否正常（确认R机波形）接脉搏、血氧饱和度监测仪，及时观察波形及数据接换能器调零点，迅速调整出波形，观察二者是否一致连接心电监护仪观察心率、心律泵的参数、管道是否准确与通畅听诊双肺呼吸音，测量气管插管深度并用寸带固定接无创血压与有创血压及监听血压进行比较接LAP、CVP管并观测记录数据连接胸腔引流管、尿管，使各种管道通畅交接病情：手术名称、术中有无异常，转机、心肌阻断时间，瞳孔大小、皮肤有无破损，末梢循环状态、温度、湿度、有无潮凉及花斑备床、输液泵、呼吸机、心电监护仪、电除颤仪、临时起搏器处于功能状态二、CPB术后ICU病房监护常规目的：通过对相关监测目标的分析，对循环、呼吸、泌尿、神经系统的功能以及血液、消化、内分泌系统的状态做出判断，并及时进行相应的调整和治疗。注意事项：1、动态的监测术后病人各项指标，发现异常及时与值班医生沟通，对病人细微变化及时报告，查找问题的症结所在。2、运用现代化医疗设备为病人服务，但不迷信设备，运用视、听、感官发现、分析监护过程中出现的问题，勤于动脑、动手，使病人安全度过恢复期。监测项目循环系统LAPCVP压力脉搏心电示波尿量心包引流液液呼吸系统血气血氧饱和度泌尿系统尿量肾功能神经系统瞳孔反射神志血液系统HCTHB.血常规消化系统食欲大便体重内分泌系统血糖依据原发病查末梢循环、体温出入量各管路药物血生化、酸碱度三、监测指标的分析判断方法和异常处理目的：循环系统主要是观察心室泵的功能，防止低心排及心包填塞。注意事项：1、入ICU后30分钟监测一次生命特征，密切观察记载引流量、及性质，动手挤压引流管；吸痰前后听诊肺部痰鸣音是否减少或消失。2、维护好心功能，调试好正性肌力药物，根据病人的病情变化随时报告病情。3、完整记录出入量及为患者所做的一切护理操作工作。BP↓、CVP↑尿量↘呼吸机调节不当、血容量不足、心肌缺氧调整R机，减少躁动给血管活性药物：多巴胺、硝普钠等心功能不全血容量不足、心功能失代偿LAP↓、CVP↓、尿量↘心率↗、出量＞入量补充血容量、补充速度根据心功能而定；补充成分依据化验结果：HCT、HB等血容量不足、心功能代偿期LAP正常、CVP↓、尿量↘心率↗、出量＞入量补充血容量、补充速度根据心功能而定；补充成分依据化验结果：HCT、HB等血容量过多、心功能良好的代偿LAP↑、CVP↑、尿量正常心率快、入量＞出量减少入量，增加利尿。体温高、或躁动等原因BP↑、尿量正常、心率↗出入量平衡寻找原因，并纠正。心包填塞可能BP↓、CVP↑、胸液突减ECG波幅↓疏通引流管，必要时再次开胸。利尿及补充新鲜血和血浆，增加心肌供血BP：120/80mmHgMAP：25～80mmHgLAP：6～12mmHgCVP：5～12cmH2O尿前4h＞2-4ml/kg/h量后4h＞1-3ml/kg/hSaO2：95%↑HR：70-140次/min循环系统各项指标正常值四、心脏骤停抢救流程图目的：以徒手操作恢复心脏骤停患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。通知科主任、麻醉科及相关临床科室①胸外按压软床需胸下垫胸外按压板，将患者去枕平卧、解开上衣、腰带，使患者头颈、躯干平直无弯曲，双臂放于躯干两侧。按压、放松时间1：1按压部位：两乳头之间，胸骨中下1/3处按压：人工R=30：2按压幅度：胸骨下陷5cm↑，而后迅速放松，100次/min↑，反复进行②开放气道如有明显呼吸道分泌物，头偏向一侧，立即清理，取下活动义齿，恢复原位，将小鱼际至患者前额，手掌用力后压，头后仰，另一手食、中指抬下颌，通畅气道，下颌角与水平面成90°③人工呼吸口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1s：呼气2s，见胸廓抬起即可应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧，氧流量8~10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400~600ml，频率10~12次/分评估抢救实施地周围环境是否安全，确认患者意识丧失，立即呼叫，寻求他人帮助迅速检查BP、P、R，评价生命体征与循环情况（触摸颈动脉搏动，时间不超过10秒）如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压操作5组CPR再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，抢救人员到达检查心律，判断是否需除颤，给予1次除颤后继续上述操作5组CPR后再次判断，如此反复，直至抢救成功转入ICU进一步诊治。患者突然发生心脏骤停，对外界刺激无反应五、室颤/室速抢救流程图心电示波：室速、心室颤动；保持呼吸道通畅，实施心肺复苏，做好除颤准备除颤电极板置于胸前显示心律为VF/VT评估生命体征，气道支持、呼吸支持；根据血压、心律、心率给予适当的药物治疗。除颤：必要时连续三次（200J、200-300J、360J，双相波150、150、200J）再次评估心律心脏停搏恢复自主心律除颤：360J，肾上腺素注射后30-60s后进行无脉搏心电活动持续或再次出现VF/VT继续CPR气管插管建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复一次使用药物：胺碘酮、利多卡因、溴苄胺、硫酸镁、普鲁卡因胺、碳酸氢钠上述方法反复进行：药物－除颤，用药30－60s后电除颤六、治疗ICU常见心律失常流程图Ⅲ°A－VB病因治疗洋地黄中毒有关减量或停药迷走N张力↑用阿托品治疗急性心肌炎、直视心脏术后用肾上腺皮质激素抗炎治疗急性心梗所致及时溶栓及扩血管治疗怀疑缝合传导束所致Ⅲ°A－VB，重新手术，拆除可疑缝线，重新矫正畸形起搏治疗：术后留有心外膜起搏导线者，将起搏器与导线连接，成人调至90次/min，必要时安装永久起搏器持续性发作时间长超过几分钟，药物或电击治疗阵发性持续时间短暂，不超过几分钟：＜30s自停急性发作治疗：压迫眼球或按摩颈A窦；深R或深吸气后憋住气，用力做呼气动作；用手指、压舌板或棉签等刺激咽腔引起恶心，反射性刺激迷走N药物治疗：维拉帕米5mg加10%G-S20ml，5-10min缓慢静注，10min后重复用；普罗帕酮35-70mg静注，5-10min后重复用；西地兰0.2-0.4mg加入5%G-S20mg缓慢静注：预激综合症忌用；胺碘酮5-10mg/kg静注经食管心房调搏：电刺激超速抑制；电复律术：对药物治疗无效或超速抑制无效者，用同步直流电复律治疗复发性持续性心动过速：宜早做同步电复律；药物利多卡因50-100mg静注；普罗帕酮70mg加10%G-S液20ml静注；普鲁卡因酰胺500mg加5%液200ml静滴，15-30D/min；苯妥英钠100mg加生理盐水20ml静注；溴苄胺250mg加液体40ml缓慢静注反复短阵室性心动过速：如异位心室率慢：＜150次/min,而QRS波形态规则，治疗：临时心脏起搏，使心室率＞110次/min；用异丙肾或阿托品静注使心室率＞100次/min；补充Ｋ及Mg盐，可试用利多卡因50-100mg静注室性心动过速扭转型室速持续发作伴阿－斯综合征时，按心跳骤停抢救治疗Ⅱ°A-VB避免用：奎尼丁普鲁卡因胺、洋地黄或大量K增快心率治疗：首选异丙肾上腺素iV,0.03mg/kg加入5%G-S液50ml微量泵0.01-0.1µg/kg/min或口服同类药物及肾上腺皮质激素等GSS静止期治疗防复发：地高辛、普奈洛尔、倍他乐克片或维拉帕米片，疗效不好用胺碘酮或奎尼丁七、急性左心衰竭抢救流程图患者粉红色泡沫痰，强迫体位，面色苍白、紫绀、大汗、烦躁、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿罗音、脉搏细速、血压变化、意识障碍紧急评估：有无气道阻塞、呼吸、呼吸的频率和程度，有无脉搏、循环是否充分，神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之不应、无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危机生命的情况后稳定后取坐位，双腿下垂；大流量吸氧：50%酒精除泡沫；血氧饱和度＞95%以上；建立静脉通道，控制液体入量；进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸镇静：吗啡3－10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复给药利尿剂：呋塞米，根据体内液体潴留量多少给予20-40mg或40-100mg静脉推注或5-40mg/h静脉滴注；可用双氢克尿噻：25-50mgBid或螺内酯25-50mgQd口服舒血管药：多巴胺、多巴酚丁胺小剂量联合应用更有效，副作用少扩血管药：平均血压＞70mmHg；硝酸甘油：以20µg/kg/min开始，可逐渐加量至200µg/kg/min硝普钠：0.3-5µg/kg/min酚妥拉明：0.1mg/kg/min静脉滴注，间隔10分钟调整，可增至1.5-2mg/kg/min正性肌力药物多巴胺：3-5µg/kg/min静脉滴注多巴酚丁胺：2-20µg/kg/min静脉肾上腺素：1mg静脉推注，3-5分钟可重复一次，0.05-0.5µg/kg/min静脉滴注洋地黄适用于伴有快速心室率的心房纤颤患者发生的LV收缩性心衰；西地兰：0.2-0.4mg静脉推注或滴注，2h后可重复一次氨茶碱：ß2-受体激动剂（沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代酸：5%NaHCO3125-250mg静脉滴注寻找病因及根据原发性疾病进行治疗侵入性人工机械通气在上述治疗或应用无创正压机械通气无反应时应用，有条件时，对重症心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏；可能使用除颤或透析清除气道异物，保持呼吸道通畅，吸痰气管插管或切开八、窒息抢救流程图检查反应，向意识清楚患者示意配合无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇患者的肩膀及在耳边呼叫，确定神志是否清醒有回应显示气道未完全堵塞无回应患者不省人事吸氧压额提颌，舌头前位防止气道堵塞病因处理靠近患者口鼻，检查及打开气道观察：胸腹起伏；聆听：呼吸声感觉：呼吸气流分泌物或呕吐物平卧位，头偏向一侧及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅病因治疗支气管扩张喀血头高足低或俯卧及时促进积血排出；对症治疗，入院行病因治疗气道粘膜损伤水肿吸氧激素雾化吸入使用呼吸机病因及对症治疗护理与监护胸部物理治疗根据病情调节输液速度心电监护、氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其他常规检查严密观察神志、瞳孔变化可能出现的并发症的治疗低血氧症、酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心脏骤停气道异物用常规手法取异物直接或间接喉镜下取异物呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头紧急行环甲膜穿刺或气切九、心包填塞急救流程图心外、心内心脏术后一度引流液较多，突然↓或停止，由心包腔内积血所致心包填塞的症状与心包腔内积血量有关，取决于心脏受压部位典型症状：静脉压↑、颈V怒张、奇脉、心动过速、低血压、尿量↓，x-ray示纵膈、、心影增宽临床表现极不典型aEcho和x-ray无异常发现，有时仅有尿少或外周末梢潮凉等症状；b心包及纵膈内血块可能不多，但压迫较重要部位：如左、右室流出道、房室沟等部位时，就可出现低心排症状，心脏简单畸形纠治术后，出现的顽固性低心排，且对各种治疗措施反应差或无反应，应考虑心包填塞c心包填塞伴低血容量时，CVP不升高，临床表现更不典型心包填塞确诊后，即刻手术清除血块解除机械性压迫并寻找可能存在的出血点情况紧急即在ICU内床旁开胸，将正中切口下端打开，放入吸引器或手指，将积血或血块吸出，缓解后入手术室常见出血部位是主A切口及右室切口，或没有发现明确出血点，仅有小的渗血点，而以心包、上纵膈及胸部为最常见部位。压迫解除后，血液动力学状况会有明显改善。二次开胸后，如心脏情况及技术条件限制，无法将整个心包腔内仔细探查，就不能完全排除填塞或压塞，当小血块存在于斜窦内或房室沟处，就不易被发现，会引起较严重的血液动力学障碍预防术后心包填塞的主要措施术前发现病人有凝血机制障碍，应进行积极纠治二次开胸，心包粘连重，渗血多，应将一侧胸膜打开应警惕LAP测压管脱入心包腔内，仍用肝素盐水冲洗，造成心包腔持续灌注，形成心包填塞术后经常挤压引流管并持续低负压吸引法。十、低心排综合征