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中医病历书写基本规范主讲人马莉中医病历书写基本规范由国家中医药管理局制定本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发〔2002〕36号）同时废止。第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。●①病理切片是不能复制和复印。●②病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第一章：基本要求第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。●①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。●②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。●③病案------是将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。●①病案----是特殊的科技档案。●②病案----是法律依据、法律文书。●③病案价值------医疗、教学、科研、预防、保险、法律、管理、史料。●④“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。●①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。●②蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。●③注意及时更新墨盒、色带等。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。●①病案是医疗档案、科技档案、法律档案。●②病案必须用中文，按中文文法书写。●③外文必须通用公认全文，外文缩写太多易混淆易出错误。●④作为医疗档案、法律文书，必须符合上述12个字的准则。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。●①法律文书是严肃的，否则无法律效力。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。●②医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。●③手写和计算机打印病历必须手工签字。住院号和出生时间更改乱涂改第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。●①主要涉及执业资质问题，也是法律问题。●②只能写病程，主管医师签字。病案首页签字不完整第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。●①涉及法律、实效、习惯。●②8时、13时10分、19时5分、24时3分。●③可以用“：”形式表示，如18:30.第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。●中成药（口服及输液）汤剂加减、改方时的辩证、治则。第十一条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。●①最后一条适用于孤寡病人、要慎重。●②有家属时尽量由家属签字，否则易造成医疗纠纷。●③法定责任一定要清楚。更为重要是强调法律责任和效力问题。⑤因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。⑥患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。●①患者近亲属指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母、孙子女、外孙子女。●②患者领导、同事、朋友属于关系人。●③患者监护人、律师均可为法定代理人。自费项目知青同意书中无具体自费项目第十二条门（急）诊病历内容包括①门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。●①门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。（按住院病历要求书写）例:日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。●②门急诊病历应包括告知与知情同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性别③出生年月日④民族⑤婚姻状况⑥职业⑦工作单位⑧住址⑨药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括①患者姓名②性别③年龄④工作单位或住址⑤药物过敏史等项目。●涉及到信息、医疗、随访、规范。第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④现病史⑤既往史⑥中医四诊情况⑦阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果⑧诊断⑨治疗意见和医师签名等。复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③中医四诊情况④必要的体格检查、辅助检查结果⑤诊断⑥治疗处理意见⑦医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。●医疗规范、法律管理。●项目不能少第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。●①急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，不同的急诊医疗记录应注明告知和签字。●②急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。●③内容相对简单，急诊留观察记录首页相对详细，可以表格化或电子化。●④因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为上，需要在很短的时间内完成有效的抢救治疗措施。没有时间像住院病人那样写病历。第十七条住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病理资料等。第三章住院病历书写内容及要求出生日期和身份证号不符第十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为①入院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院记录④24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。●①住院病历（大病历）是由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师书写的“大病历”。住院病历内容详尽、包括系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。（教学用，不能归档）●②入院记录比住院病历精炼，应由取得执业医师资质的医师书写。●③24小时内“入出院记录”出现率不能太多。●④24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。第十九条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括：⑴姓名⑵性别⑶年龄⑷民族⑸婚姻状况⑹出生地⑺职业⑻入院时间⑼记录时间⑽发病节气⑾病史陈述者⑿确认签字。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。●①应该非常精炼、有鲜明病种特点。●②一般应在20个字之内。●③如何书写体检阳性病人的主诉没有说明。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。●①现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥望（看）、听（闻）、问（提问）的作用。●②尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。●③写好病历是培养科学精神的第一步，是修炼成为医学大家第一步。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往①一般健康状况②疾病状况③疾病史④传染病史⑤预防接种史⑥手术外伤史⑦输血史⑧食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。●既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整体观念。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。●①体检是验证诉、病史的过程，应认真检查病人；●②体检是了解病证和体征两者之间关系的过程；●③腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；●④体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不遗漏病情表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病因，为治疗提供有力的根据和理由。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。●专科检查要专、要全、要准。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。●①辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。●②连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。●①西医诊断应该以国际疾病分类（ICD-10）诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。●②中医诊断以1997年国家标准《中医临床诊疗术语》为准（十一）书写入院记录的医师签名。第二十条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。●再次或多次住院病历，指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾出院情况⑿出院诊断