中医病历模板

病历模板各位同仁，为了创建全国中医药先进县，迎接6月份省检及9月份国检，必须统一规范乡镇卫生院中医病历。创建办将此套中医病历模板下发作为借鉴。因内容还不齐全，如：病历封面、出院记录、质控、院感、等内容不齐，带来不妥敬请理解，望请修正。中医病历模板入院记录姓名：【xxx】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期【：2014年06月17日15时48分】记录日期：【2014年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症收入我科住院。自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛，听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖区可见搏动，叩诊心界不大，心率【82】/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音，腹平，腹壁未见静脉曲张，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分，肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢见专科检查，双下肢不肿，神经系统：生理反射存在，病理征未引出。专科检查脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：【60】°后伸：【20】°，左右侧弯各：【35】°，左右旋各：【7】°。腰肌僵硬，【L3-4、L4-5、L5-S1】棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，4字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查腰椎CT提示：L3-4、L4-5椎间盘略膨出。初步诊断：中医诊断：腰痛（血瘀夹气滞证）西医诊断：腰椎间盘突出症经治医生医师：尤辉，手签：_____________首次病程记录2014年06月17日17时00分患者xxxx，男，50岁，职员，住院号113211；于2014年06月17日15时48分因反复腰腿痛1月余，复发加重2天门诊以腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症收入住院。1、病史要点：患者中年男性，起病缓、病程长，腰部慢性劳损史。主要以腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。2、四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。3、查体：T36.2℃,P82次/分,R19次/分,BP124/87mmHg，头颅五官无畸形，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。4、专科检查：脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：60°后伸：20°，左右侧弯各：35°，左右旋各：7°。腰肌僵硬，L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，4字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。4、辅助检查：随机血糖：6.5mmol/L，腰椎CT提示：L3-4、L4-5椎间盘略膨出。初步诊断及诊断依据：中医诊断：腰痛（血瘀夹气滞证）中医辨病辩证依据：中年男性，腰部慢性劳损史，以反复腰痛为主，中医辨病属腰痛范畴。因其长期弯腰劳累，久坐，致腰部慢性劳损，腰部气机郁滞，淤血痹阻，不通则痛，发为本病，其病位于腰，病性属实证。西医诊断：腰椎间盘突出症，诊断依据：1、中年男性，腰部慢性劳损史，2、患者以腰腿痛及腰部活动不利为主要表现，3、查体：L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，4、腰椎CT支持。中医鉴别诊断：腰痛与肾俞虚痰相鉴别：两者均有腰痛表现，腰痛为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见腰部压痛，CT可确诊；肾俞虚痰除了腰部表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，舌脉一派阴虚内热之象，CT可见骨质破坏，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，无舌脉一派阴虚内热之象，可鉴别。西医鉴别诊断：腰椎间盘突出症与腰椎结核相鉴别：两者均有腰痛表现，腰椎间盘突出症为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见直腿抬高试验阳性，CT可确诊；腰椎结核除了腰痛表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，常不伴腿痛，CT可见骨质破坏，结核菌素试验阳性，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，可鉴别。诊疗计划：1、中医腰痛护理常规，二级护理，清淡饮食，平卧硬床休息。2、进一步完善相关辅查：血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂。3、综合康复理疗：予以红外线治疗温经散寒、祛湿，中频缓解腰肌痉挛消炎止痛，牵引可使突出的髓核回呐解除压迫，针刺肾俞为肾经经气转输之处，可补益肾气，腰眼、居髎、大肠俞调理局部经气、舒筋活血止痛，委中为足太阳膀胱经经穴，可补益膀胱经经气，亦有腰背委中求之意。承山、足三里、阳陵泉调理局部经气、舒筋活血止痛，以上穴位采用泻法。4、静脉输液：患者辨病属于血瘀证，予以血塞通粉针剂20mg以活血化瘀，5%甘露醇注射液150ml脱水，口服独一味颗粒1包每日3次活血止痛，追风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，美洛昔康7.5mg每日一次消炎止痛。5、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。签名：尤辉，手签：_____________2014年06月18日20时33分科主任xxx医师查房记录科主任xxx医师在详细询问患者病史及仔细查体后指出：患者病史体征无补充，入院中医诊断：腰痛（血瘀夹气滞证）中医辨病辩证依据：中年男性，腰部慢性劳损史，以反复腰痛为主，中医辨病属腰痛范畴。因其长期弯腰劳累，久坐，致腰部慢性劳损，腰部气机郁滞，淤血痹阻，不通则痛，发为本病，其病位于腰，病性属实证。中医鉴别诊断：腰痛与肾俞虚痰相鉴别：两者均有腰痛表现，腰痛为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见腰部压痛，CT可确诊；肾俞虚痰除了腰部表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，舌脉一派阴虚内热之象，CT可见骨质破坏，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，无舌脉一派阴虚内热之象，可鉴别。西医诊断：腰椎间盘突出症，诊断依据：1、中年男性，腰部慢性劳损史，2、患者以腰腿痛及腰部活动不利为主要表现，3、查体：L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，4、腰椎CT支持。西医鉴别诊断：腰椎间盘突出症与腰椎结核相鉴别：两者均有腰痛表现，腰椎间盘突出症为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见直腿抬高试验阳性，CT可确诊；腰椎结核除了腰痛表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，常不伴腿痛，CT可见骨质破坏，结核菌素试验阳性，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，可鉴别。治疗上计划完善相关辅查，综合康复理疗：予以红外线治疗温经散寒、祛湿，中频缓解腰肌痉挛消炎止痛，牵引可使突出的髓核回呐解除压迫，针刺肾俞为肾经经气转输之处，可补益肾气，腰眼、居髎、大肠俞调理局部经气、舒筋活血止痛，委中为足太阳膀胱经经穴，可补益膀胱经经气，亦有腰背委中求之意。承山、足三里、阳陵泉调理局部经气、舒筋活血止痛，以上穴位采用泻法。静脉输液：患者辨病属于血瘀证，予以血塞通粉针剂20mg以活血化瘀，5%甘露醇注射液150ml脱水，口服独一味颗粒1包每日3次活血止痛，追风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，美洛昔康7.5mg每日一次消炎止痛。予以中药四物汤加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、独活、延胡索止痛，补骨脂、杜仲、淫羊藿益气强身健体，乳香、没药、木香行气,威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：熟地黄15g当归10g白芍15g酒川芎15g红毛五加皮15g独活10g盐杜仲20g淫羊藿15g酒续断15g红花5g牛膝12g醋延胡索20g炙甘草5g炒没药5g醋乳香5g去毛狗脊10g一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共3剂。住院医师：尤辉：手签：_____________科主任医师：xxx：手签：_____________2014年06月19日18时46分今日查房，患者诉腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。神可，纳可，眠差，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉涩。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂等检查基本正常。病情有所缓解不明显给予腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴处行小针刀松解术其余治疗同前无调整。签名：尤辉，手签：_____________2014年06月19日20时47分小针刀治疗记录今日08时42分在我科微创室行小针刀治疗。患者取俯卧低头位，以腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴为治疗点并做好标记，作局部碘伏无菌消毒，戴无菌手套，2%利多卡因对每个进针点作局部麻醉。使用小针刀：1.顺肌纤维、肌腱分布方向做铲剥（即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作使横向粘连的组织纤维断离、松解。）2.做横向及扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。每次每穴切