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小儿支气管肺炎患者的护理护理查房：content病例导入病例分析患者周柠，女，4岁，因“咳嗽两天，伴发热一天”于2012-09-26入院。患者两天前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无鼻塞、流涕，无气喘，于自服“小儿消极止咳口服液”及“顺尔宁”，昨日夜间出现发热，未测体温，未予特殊治疗，仍有咳嗽，咳嗽剧烈时出现出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，今为求进一步诊治，至我院门诊就诊。行胸片示：两肺纹理增多紊乱，左肺见有条絮状阴影，余未见明显实质性浸润灶。双膈肌光滑，双肋膈角锐利，考虑两肺支气管肺炎。门诊拟“支气管肺炎”收住入院。content病程中，患儿精神一般，食欲欠佳，睡眠可，大小便无明显异常。患儿系足月顺产，生后一般情况可，混合喂养，按时添加辅食，生长发育与正常同龄儿相仿，按计划免疫接种。既往健康状况一般，既往有反复“咳嗽”病史，否认婴儿湿疹史，否认高热惊厥史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。父母体健，否认家族遗传性疾病史。content查体入院查体：T38.8℃,P124次∕分，R28次∕分，W15Kg,神清，精神可，呼吸平稳，无鼻翼扇动，全身皮肤弹性可，无明显脱水症，无皮疹及出血点，末梢循环好，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，口唇红润，咽轻度肿血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面未见脓性分泌物；颈软，气管居中，无三凹征，双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在湿性啰音；心律124次∕分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，未触及包块，肝脾为及，肠鸣音正常；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。content查体辅助检查：胸片（2012-09-26，本院）示：两肺纹理增多紊乱，左肺见有条絮状阴影，余未见明显实质性浸润灶。双膈肌光滑，双肋膈角锐利，考虑两肺支气管肺炎content概述支气管肺炎支气管肺炎为小儿时期最常见的肺炎，以3岁以下婴幼儿最多见。起病急，四季均可发病，我国北方以春、秋季较多，南方以夏季多见。低出生体重儿以及合并营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患儿病情严重，常迁延不愈，病死率较高。content病因•内在因素：婴幼儿中枢神经系统发育不完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患支气管肺炎•环境因素：肺炎的发生与环境有密切的关系content病因•病原体：常见的病原体为细菌和病毒病毒以呼吸道合胞病毒最常见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等细菌以肺炎链球菌多见，其它有链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌及厌氧菌等近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。content病理生理•循环系统•神经系统•消化系统•水、电解质和酸碱平衡紊乱content临床表现一、轻度轻度仅表现为呼吸系统的症状及相应的肺部体征主要症状为发热、咳嗽、气促1.发热：热型不一，多数为不规则热2.咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白沫。3.气促：多在发热、咳嗽之后出现4.体征：典型病例肺部可听到较固定的中、细湿罗音，以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。此外，患儿常有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。content临床表现二、重症重症除全身中毒症状及呼吸系统的症状加重外，尚出现循环、神经、消化等系统的功能障碍，出现相应的临床症状1.循环系统：常见心肌炎，心力衰竭。2.神经系统：常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡。3.消化系统：表现为胃纳差、吐泻、腹胀等。content鉴别诊断•病情较轻者，须与上呼吸道感染作鉴别。•支气管异物：当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。•肺门支气管淋巴结结核：根据结核接触史，结核菌素试验及胸部X线检查。•毛细支气管炎：多见于6个月以下婴儿，有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。体温不高，喘憋发作时肺部罗音不明显，缓解后可听到细湿罗音。•支气管肺炎：急性支气管炎症状较重时，应与支气管肺炎作鉴别。治疗要点治疗要点抗感染对症治疗content抗感染•明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者，根据不同病原体选择抗生素。轻症者选用青霉素肌肉注射，或选用磺胺类药物口服；重者宜选用2种广谱抗生素联合应用，并做到早期、足量、足疗程、静脉给药。•如疑为肺炎链球菌肺炎，首选青霉素；疑为金黄色葡萄球菌肺炎选用氨苄西林、苯唑青霉素、万古霉素等；支原体肺炎首选红霉素。content对症治疗•有缺氧症状时应及时吸氧。•发热、咳嗽、咳痰者，给予退热。祛痰、止咳。•烦躁不安者可使用镇静剂。•腹胀严重者应禁食，胃肠减压，注射新斯的明等。护理护理目标护理措施护理诊断护理诊断气体交换受损——与肺部炎症有关清理呼吸道无效——与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关体温过高——与肺部感染有关营养失调：低于机体的需要量护理目标患儿气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳。患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅患儿体温恢复正常患儿住院期间能得到充足的营养content环境调整与休息护理措施•病室定时通风换气，保持室内空气新鲜。•温度控制在18-22℃，适度55％-60％为宜。•嘱患儿卧床休息，减少活动。•保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。•各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。content氧疗•气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。•一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，缺氧明显者用面罩给氧，氧流量为2L-4L/min，氧浓度不超过40％。•出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机。•吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧状况是否改善，发现异常及时处理。content保持呼吸道通畅•根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。•指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。•病情许可的情况下，可进行体位引流。•必要时可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。•用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能过频。content发热的护理•小儿支气管炎时多为中低热。•如果体温在38.5℃以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，从根本上解决问题。•如果体温高，较大儿童可予物理降温，即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡，但幼儿不宜采用此方法。•必要时应用药物降温。content营养及水分的补充•鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。•应少食多餐，避免给油炸食品及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。•进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。•鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛运动。•对重症患儿应准确记录24小时出入量，要严格控制静脉点滴速度，以免发生心力衰竭。content密切观察病情•当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快＞60次／分、且心律＞160~180次／分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度、准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。•若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20％~30％乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。content密切观察病情•密切观察意识、瞳孔及肌张力的变化，，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并配合抢救。•观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。content健康教育•指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。•养成良好的卫生习惯。•有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。•教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。content2012-09-26护理记录•16:21患者因“咳嗽两天伴发热一天”以“支气管肺炎”收入院。遵医嘱予儿童普通饮食。患儿Braden-Q评分为28分，防跌倒评分为2分，识别袖带已系。患儿T38.8℃，遵医嘱予冰冰贴物理降温。•18:00T39.6℃，继续降温贴物理降温，给予美林5mL，水20mL•23:00T38.6℃,继续降温贴物理降温,床上擦浴。content2012-09-27•02:00T39℃，继续降温贴物理降温，给予温水50mL，床上擦浴•09:00T37.7℃，继续降温贴物理降温，给予温水60mL。•10:00T38.1℃，继续降温贴物理降温，给予温水50mL。•12:00T37.8℃，继续降温贴物理降温，给予温水40mL。content2012-10-01•10:56患儿仍有轻微咳嗽，遵医嘱继续予抗炎雾化治疗，并嘱患儿家属多给患儿拍背，给予饮食、药物、安全、活动指导content2012-10-05•15:57T36.7，P112次/分，患儿的Braden-Q评分为28分，防跌倒评分为2分，遵医嘱予出院，给予饮食、安全、康复、出院、活动等出院指导，出院指导单已发。content术后护理•按麻醉方式选择麻醉术后护理常规•检测生命体征变化，6小时平稳后停测•巡视病人，观察有无阴道出血，如有鲜红色血液流出，应及时汇报医生•保持尿管、引流管通畅，保留尿管期间，每日清洗外阴一次•鼓励病人早期下床活动，一促进肠蠕动恢复•在肠蠕动未恢复前，进无乳、无糖流质饮食，肠蠕动恢复后应进食高热量、高蛋白饮食•遵医嘱使用止痛剂谢谢!