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消化道出血的观察及护理•消化道出血分为静脉曲张性消化道出血及非静脉曲张性消化道出血。•非静脉曲张出血是指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的消化道出血。发生原因以消化性溃疡占首位，其次为急性胃黏膜病变、吻合口溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、血管畸形、上消化道和胰胆肿瘤、小肠糜烂出血、直肠溃疡等。概念临床表现呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。病情观察•生命体征•呕血、便血•尿量•神志、四肢•有无再出血迹象病情观察1、严密观察生命体征（1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化亚铁2、观察呕血、便血的性质和量出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便。病情观察出血量的估计（根据临床表现）病情观察3、观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，大出血后，可出现少尿或无尿，尤其在补钾前要观察尿量，所以要正确观察24h出入量，尤其尿量的变化。病情观察4、观察神志、四肢情况出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。病情观察5、观察有无再出血迹象出血是否停止的判断继续出血或再出血，应及时通知医生给予处理：①反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。②经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化。③血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降。④尿量正常但血尿素氮持续增高。急救护理•平卧位，头偏向一侧，及时清理口腔、鼻腔血迹，保持呼吸道通畅，引起窒息，给予氧气吸入•备好急救物品及药品•立即建立两条以上静脉通路，快速补液，必要时加压输液，•急查血常规，及时配血、输血•配合医生采取积极有效的止血措施•保持环境安静，减轻患者紧张、恐惧心理一般护理1、环境：保持周围环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。2、体位、休息：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。一般护理3、饮食护理严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后1—2天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡一般护理4、口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感5、皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物；经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。诊疗护理（一）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（二）止血措施•(1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物•(2)气囊压迫术：三腔管，目前已不被作为首选止血措施•(3)内镜治疗：是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段•(4)急症手术：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pughA级者可行断流术。•(5)介入治疗：TIPS（经颈静脉肝内门－体静脉分流术）诊疗护理近年来治疗上消化道大出血的一种新技术，已在临床普遍使用，既可明确诊断出血部位，又能有效控制出血，避免手术痛苦和危险，还可保存脏器功能（1）常规止血药1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。2、凝血酶：临床应用表明，口服或胃管内注凝血酶起局部作用，药物不进入血循环，无副作用，治疗效果好，明显优于传统的止血药。3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；5、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质药物治疗H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）可显著减少再出血率、降低外科手术率质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑是目前抑制胃酸分泌最强的药物，作用时间持久，一次给药可使胃内pH6．0达16—20h。治疗有效，可显著降低再出血率药物治疗（2）抑制胃酸分泌药pH对止血过程的影响•止血过程为高度pH敏感性反应•酸性环境不利止血–pH7.0止血反应正常–pH6.8以下止血反应异常–pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长–pH5.4以下血小板不能聚集及凝血–pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解（3）降门脉压药•1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素•2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定•3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）•4、心得安（心率减慢25％）药物治疗中药治疗-止血散•中医认为上消化道出血主要是血从胃络溢出，离经之血总属瘀血，治则是先止血后祛瘀；用中药方止血散治疗上消化道出血疗效颇佳•用生大黄2000g、五倍子1500g、甘草1000g，先取药洗净晒干。然后分别磨粉过细筛，再分装成小袋备用，每小袋内含生大黄2g、五倍子15g、甘草lg患者住院后常规输液，必要时输血。服用止血散，以开水约30ml调匀止血散，置凉后服下，每次一袋，每日三次新进展预见性护理•提高上消化道出血患者抢救成功率，须警惕高危人群，加强出血高发季节高发期观察。•对单次出血量大、多次大量出血史、24h内反复大量呕血、食管胃底静脉曲张破裂出血和有明显动脉硬化的老年患者等易发生再次出血，应密切观察。•在夜间和晚餐前后等出血高发时间段，应严格执行床头交接班制度加强夜间值班巡视，及时发现早期出血征兆，如咽部发痒、胃部不适、恶心欲呕等应有警惕呕血可能。若腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等应警惕便血可能;同时还须分析个体出血症状差异，采取相应抢救措施对症护理严重者应吸氧；处于休克状态者注意保暖；精神紧张者给予安慰，遵医嘱给予镇静药物。肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。心理护理心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态.消化道出血是不良刺激，易使患者产生紧张焦虑不安和恐惧心理。反复出血、反复住院，给家庭带来沉重的经济负担，使患者感到前途暗淡，产生悲观消极的情绪，对治疗失去信心，因此要求医护人员要与患者建立良好的医疗人际关系，医务人员从容的态度、亲切的语言、认真的解答、果断的决策、沉着冷静熟练的操作，都可给患者安全感，解除精神紧张和恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。同时要告诉患者家属不远离患者，允许陪伴，使患者有安全感。健康指导1.疾病知识指导：向家属介绍一些疾病的常识，使之对治疗过程有一定了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题。帮助患者掌握有关疾病的病因、预防治疗知识，以减少再出血的危险。2.生活指导：指导患者合理安排生活，保证充足睡眠，按时起居，生活规律。增强体质，适当加强体育锻炼，戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药物，如阿司匹林等。3.识别出血迹象及应急措施：教会患者及家属识别早期出血的征象及应急措施，如出现呕血、黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。硝酸甘油与垂体后叶素联合治疗门脉高压食管胃底静脉曲张总有效率达90％，而单用垂体后叶素治疗总有效率仅64．7％，两药合用不但减少了垂体后叶素的心血管副作用，而且止血效果好。垂体后叶素(VP)：可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，有心血管疾病者禁用。滴速不宜过快，0.4u/min静脉点滴，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。新进展生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌减少内脏血流，而又不引起体循环动脉血压的显著变化（理论上有效的止血药）用法用量：首先缓慢静推0.25mg（用1ml生理盐水配制，3～5分钟内)作为负荷量，继立即以0.25mg/小时持续静滴。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。出血停止后（一般在12～24小时内），应连续给药48～72小时。