上消化道出血的治疗

上消化道出血的治疗张安忠山东省立医院消化内科内容概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血定义病因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病临床表现(一)呕血和黑便呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭其程度与出血量和速度有关失血性休克有哪些症状和体征(三)发热多不超过38.5℃，可3－5天(四)氮质血症血中尿素氮升高呕血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红黑便病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物—黑色粘稠发亮柏油样实验室检查失血性贫血、白细胞可升高血肌肝、尿素氮可升高大便潜血阳性诊断包括以下五个部分是否有消化道出血↓是上还是下消化道出血↓原发病诊断↓出血量估计↓是否还有活动性出血是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？–呕血：一定是上消化道出血–黑便：上消化道出血可能性大–血便：下消化道出血可能性大是呕血还是咯血？原发病诊断1.病史、症状和体征2.内镜检查3.X线钡餐检查4.选择性动脉造影5.其他出血量估计5-10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60-100ml黑粪250-300ml呕血400ml可代偿无症状700-800ml全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压下降1500ml以上出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa,80mmHg)，脉压4Kpa(30mmHg)脉博细数(120次/min)出血量估计：出血量血压脉搏症状（ml）（BP）（P）400无变化乏力、头昏400-800P↑但100次/分头昏、出冷汗BP稍心慌800-1200P100次/分BP或体位性低血压脉压差缩小1200BP休克表现出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关大便潜血（+）出血量5ml/天柏油样便60ml/天呕血、胃内积血250-300ml血红蛋白（Hb）与出血量的关系活动性出血征象1.患者又有失血症状2.呕血或黑便变稀、次数增多3.肠鸣音活跃4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化5.Hb、HCT持续下降6.中心静脉压波动不稳定7.如不能确定，可插胃管观察，或行急诊内镜检查内容概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗上消化道出血的治疗(一)综合治疗措施:吸氧、保持呼吸道通畅禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。建立静脉通道,尽快补充血容量:首选晶体、平衡盐液、706代血浆、低分子右旋糖酐。出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素70ｇ/Ｌ,收缩压10.7～12.0ｋＰａ为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血制酸药物胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。因血小板的凝聚,在ｐＨ6.0时才能发挥作用,ｐＨ5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内ｐＨ值达到5以上,是促进凝血的有力措施。胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血–pH7.0止血反应正常–pH6.8以下止血反应异常–pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上–pH5.4以下血小板聚集及凝血不能–pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解0102030405060707.57.26.86.66.4pH聚集率沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响不同pH下血小板的聚集率02413770204060801007.36.86.15.9pH值血小板聚集率（%）(FromgreenFW,etal,1978)在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率（%）**胃蛋白酶对照将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想050100150200250234567pHGMBT（S）沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响pH1－4之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓pH=4时活性明显降低pH6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH与人胃蛋白酶活性抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效制酸剂在急性上消化道出血中的应用质子泵抑制剂H2受体阻滞剂早期、维持保持胃内pH4.0GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平奥美拉唑抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞H2受体拮抗剂阻止组胺与H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。急性期及禁食期应静滴,使胃液酸度持续降低,给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。常用西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。H2受体拮抗剂的疗效比较法莫替丁是第三代Ｈ2受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。法莫替丁作用时间长,每12ｈ给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值质子泵抑制剂(ＰＰＩ)与胃壁细胞分泌膜内Ｈ+Ｋ+ＡＴＰ酶不可逆结合,从而阻滞胃酸的最后分泌过程,ＰＰＩ抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物。PPI发展史上市时间开发商化学名商品名1988瑞典阿斯利康奥美拉唑洛赛克1991日本武田兰索拉唑达克普隆1994德国BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本卫材雷贝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信ＰＰＩ的临床应用奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注,40mg/12小时。潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注,40mg/12小时。******************************************01234567891357911131517192123(h)pH值用药前洛赛克PPI静注对健康人胃内pH影响*与用药前比P0.05，**与用药前比P0.01李兆申等，19990****************************************012345678910024681012141618202224(h)pH值洛赛克组用药前洛赛克组用药后PPI胶囊口服对健康人胃内pH影响*与用药后比P0.05，**与用药后比P0.01李兆申等，1999PPI静注对健康人胃内pH影响PPI胶囊口服对健康人胃内pH影响PPI和H2RA对术后24h胃酸的影响(n=10,x±s)平均pHpH＜4时间百分率(%)对照组1.9±0.596.6±37.6H2RA组2.8±1.1*68.5±23.8**PPI组3.6±1.7**65.5±21.6***P＜0.05,**P＜0.01,和对照组比较李兆申等，解放军医学，1999降低门静脉压的药物收缩血管的药物-垂体后叶素垂体后叶素通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发挥止血效果常用垂体后叶素0.2～0.4ＵMin维持静滴,出血停止后减为0.1ＵMin,维持24小时后停药全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压,极少数病人甚至可诱发心绞痛、心肌梗死.收缩血管的药物-加压素特利加压素:为新型血管加压素,本身不具有活性,静注后在体内缓慢释放活性物质,使血管平滑肌收缩。一次给药可维持10小时,首剂2ｍｇ静注,以后每6小时静注1ｍｇ,副作用较少,但价格昂贵。血管扩张剂降低门静脉血管阻力而使门脉压下降目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。常用药物可有硝酸酯类,α-肾上腺素能受体阻滞剂,β-肾上腺素能受体阻滞剂,5-羟色胺阻滞剂及钙通道阻滞剂。扩张血管的药物硝酸甘油直接作用于血管平滑肌,具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用,使动脉压降低,刺激压力感受器反射性收缩内脏血管,使门脉系统及门体侧支血管扩张,阻力降低,因而降低门脉压力硝酸甘油可以增加冠状动脉血流量,降低心脏前后负荷,改善心肌顺应性,逆转垂体后叶素在心血管方面的副作用,价格低廉。用法：5-10mg,静脉点滴。多与垂体后叶素联合应用收缩和扩张血管药物的联合应用垂体后叶素与扩血管药联用疗效提高,明显减少治疗过程中不良反应及并发症在静滴垂体后叶素0.2～0.4u/分钟同时,静滴酚妥拉明0.1～0.3mg/分钟,出血控制后减量维持,止血12小时后停药。垂体后叶素（0.2～0.4Ｕ/min）+硝酸甘油(5～10ｍｇ加入液体中静滴)生长抑素及其类似物具有收缩内脏血管、降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用同时又能抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌生长抑素还具有增加下食管括约肌压力(LESP),减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力,并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎生长抑素及类似物施他宁(Stilamin)：14肽0.25mg,稀释后匀速静脉推注4分钟作为冲击量,尔后用0.25mg/h微泵持续静脉点滴,出血停止后减半量(0.125mg/h)再维持24～72小时,用药时间根据病情及后续治疗措施而定。缺点是半衰期短（仅2-3min)、需持续静滴、价格贵。生长抑素及类似物善宁(Sandostatin)：8肽首剂0.1ｍｇ缓慢静注,再用每小时25μｇ-50μｇ的剂量加入葡萄糖中静滴维持，出血停止后再维持24～72小时。半衰期相对较长(半衰期约4ｈ)可以静滴、肌注及皮下注射。生长抑素及其类似物生长抑素对肝炎后肝硬化并上消化道出血效果优于垂体后叶素,止血时间明显短于后者。对全身血流动力学无影响,副作用少，临床应用安全可作为首选药物。全身性止血药物巴曲酶(立止血或巴曲亭)从蝮蛇毒液中提取。高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。小剂量(1-2ku/次),静注5-10分钟可产生止血作用,24小时后作用消失,肌肉,皮下注射20-30分钟见效,止血作用可维持48-72小时。全身性止血药物止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素Ｋ1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。局部止血药物凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血,用后应变换体位,使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药局部止血药物孟氏液(碱化硫酸铁溶液)具强烈收敛作用的三价铁,可促进血栓形成,使血液凝固,平滑肌收缩,血管