上消化道出血的诊断与治疗剖析

首都医科大学宣武医院消化科张泰昌上消化道出血的诊断与治疗概念•病变部位包括屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血。•主要表现呕血与黑便。溃疡病40-50%门脉高压食管胃底静脉曲张门脉高压胃病10-20%1%粘膜糜烂性疾病5-15%食管贲门粘膜撕裂5-15%血管异常扩张(血管发育不良、西瓜胃)Dieulafoy病血管瘤1-2%肿瘤4%其他胃石息肉电切术后括约肌切开术后胆道出血食管粘膜剥脱等5-15%原因不明10%病因临床表现呕血和黑便所有患者均有黑便，不一定呕血。呕血与出血的速度、出血量以及部位(幽门)有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样—血液经胃酸作用形成正铁血红素。呕血为鲜红或兼有血块—出血量大或部位高。黑便呈柏油样—血红蛋白铁在肠道被硫化形成硫化铁。暗红、鲜红色便—出血量大或出血部位低。临床表现失血性周围循环改变头晕、心慌、出汗、甚至晕倒；程度与出血量和速度有关。注意脉搏、血压等生命体征，部分患者出现失血性休克的症状和体征。临床表现发热特点：一般不超过38．5℃，持续3～5d。机制：循环血量减少—体温调节中枢的功能障碍。与肠道积血、代谢产物吸收无关。临床表现腹部体征腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。大出血时由于病情紧急，需依据简要的病史查体。实验室检查出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。白细胞在出血期间亦有增高，但少有超过15109/L者，肝硬化出血患者则多无升高。血尿素氮升高-肠源性氮质血症所致，出血数小时后,一般不超过14．2mmol／L（40mg／dl），3～4天降至正常,可用以监测是否继续出血。肌酐一般不升高。胃镜检查急诊检查（出血24～48小时内）准确率达95％，发现出血部位、病因、估计再出血危险。食管静脉曲张破裂出血、溃疡病及血管畸形等可同时进行治疗。有休克，循环稳定后尽早进行（6小时以内）。无休克，出血后24～48小时内进行。X线钡餐99mTc标记红细胞核素扫描选择性肠系膜血管造影对上消化道大出血价值都不如胃镜。其他诊断与鉴别诊断确定是否上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除铁剂、铋剂、活性炭、动物血。短期内大出血者有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，此时应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。失血量的估计仅依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，主要根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10％（400ml左右）以下时可无循环功能不全的全身表现。失血量短期内达到血容量20％（1000ml左右），可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13．3kPa（100mmHg）以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次／min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。确定有无活动出血提示活动出血：置胃管抽出鲜红血。呕血与黑便的性状：呕血鲜红而持续，黑便稀薄或转暗红，伴以肠鸣活跃、腹痛、急迫等症状。补充血容量后循环不稳定，甚至恶化者。血色素、红细胞压积持续下降。血尿素氮在循环稳定，尿量充足时仍持续不降或再度上升。急性上消化道出血病程出血自行停止80-90%继续出血需要紧急的干涉10-20%出血无复发75%出血复发25%再次出血和死亡危险因素1.严重的出血(引起休克和需要输血若干单位)2.老年3.有不稳定的基础病4.有肝病5.慢性肾功能衰竭6.凝血障碍7.服用NSAIDs8.住院病人9.内镜检查有近期出血指征出血的病因诊断注意有无慢性上腹痛的病史肝病的病史与体征应用抗炎药、皮质类固醇等药物史饮酒及进食情况既往出血史积极内镜检查95％以上的出血可以确诊。上消化道出血的常见病一、胃十二指肠溃疡—上消化道出血病因之首慢性病程，周期性发作。与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。疼痛节律性。GU多餐后上腹痛；DU多饥饿痛及夜间痛。约10%无腹痛症状，首发消化道出血。上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和（或）黑使，体位性低血压，失血性休克。黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。胃镜是首选，见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端、几天后可见愈合期、瘢痕期溃疡及粘膜皱襞集中等内镜像。X线表现为壁外性龛影和粘膜皱襞集中等征象。HP检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。十二指肠球前壁活动期溃疡胃活动期溃疡上消化道出血Forrest分型近期出血指征stigmataofrecenthemorrhage(SRH)typeIa:喷血SpurtingbleedingIb:渗血OozingbleedingtypeIIa：显露血管不出血NonbleedingvisiblevesselIIb：黑色基底黏附血凝块AdherentbloodclotblackbasetypeIII：病灶无近期出血指征lesionwithoutstigmataofrecentbleedingIa:喷血Ib:渗血有近期出血指征IIa：显露血管不出血；IIb：黑色基底黏附血凝块IIaIIb有近期出血指征III：病灶无近期出血指征消化性溃疡再次出血预测近期出血指征风险ForrestIIa显露血管不出血高(40-85%)ForrestIIb基底黏附血凝块中(20-30%)无近期出血指征ForrestIII基底清洁非常低(0-4%)有明显出血的溃疡在某一时间必然有可见的血管。内镜下有近期出血指征并伴有低血压者再出血率高(65%)。X线造影示胃小弯溃疡龛影X线造影示十二指肠球前壁溃疡龛影二、食管胃底静脉曲张破裂出血—肝硬变的主要死因诊断依据：慢性肝病史、长期饮酒史、肝硬变史有门脉高压（侧枝循环建立、腹水、脾大）基础的体征突然大量呕血（往往为暗红色）及黑便。重者失血性休克甚至死亡。部分出血原因是门脉高压胃病，粘膜性出血，黑便为主，出血量不大，可以自行停止。内镜：见食管、胃底静脉曲张门脉高压胃病食管静脉曲张（Esophagealvarices，EV）（－）记录方法1．形态（Form，F）F1：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F3：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。2．基本色调（color，C）（l）白色静脉曲张（whitevarices，CW）（2）蓝色静脉曲张（Bluevarices，CB）3．红色征（redcolorsign，RC）无红色征RC（－）；有红色征RC（+）：表现为红斑，红色条纹，血泡样。4．部位（location，L）EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段（locusinferior，Li）；食管中段（locusmedialis，Lm）；食管上段（locussuperior，Ls）。附记：伴发食管炎（esophagitis，E）有／无（+／-）粘膜糜烂。食管静脉曲张（EV）分级（grad，G）标准分级（度）EV形态（F）EV红色征（RC）轻度（GI）直线或略有迁曲（F1）无中度（GII）F1蛇形迂曲隆起（F2）有无重度（GIII）F2串珠状、结节状或瘤状（F3）有无或有ab食管静脉曲张a：轻度曲张静脉呈线状（F1）b：中度曲张静脉呈蛇行迂曲（F2）abc食管静脉曲张(重度)a、b：食管静脉曲张，曲张静脉呈串珠状（F3）；c：曲张静脉呈串珠状伴出血（F3）。ab食管静脉曲张(重度)a、b：食管静脉曲张，曲张静脉呈结节状（F3）。ab食管静脉曲张红色征（CR）a：食管曲张静脉表面CR+：表现为樱桃红点b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。ab食管静脉曲张出血a：重度食管静脉曲张，曲张静脉有红色血栓。b：内镜检查时可见红色血栓处活动出血。胃静脉曲张(部位Lg)胃贲门部静脉曲张Lg-C胃底孤立性（或瘤样）静脉曲张Lg-f贲门胃底静脉曲张Lg-cfa:Lg-cb:Lg-fc：Lg-cfcabca：胃底黏膜典型马赛克征，在充血水肿黏膜出现黄白网状间隔b、c：胃黏膜樱桃红点及红斑门脉高压胃病病前多有应激病史，如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭、服用阿司匹林、非类固醇抗炎药和激素史等。呕血和黑便为主。出血量较少，为间断性、常自行停止。内镜检查可见到胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变，病变可以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。三、粘膜糜烂性疾病四、食管贲门粘膜撕裂（MalloryWeiss综合征）起病急，中年男性、酒后多见。因剧烈呕吐、咳嗽等造成胃、腹内压的增高，致食管贲门区在呕吐时的冲击力和高压作用下产生纵形的粘膜撕裂。多发生在粘膜和粘膜下，有时可达肌层，出血程度不同，有时呕血可以很凶险。五、血管异常Dieulafoy病上消化道大出血为特点，高龄多见。病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成。发生在胃肠道任何部位，近端胃多见。胃体小弯侧Dieulafoy病a：喷射性出血b：出血停止后血管裸露c：组织学改变：（U）缺损黏膜上皮，（A）黏膜下恒径动脉abc十二指肠球前壁Dieulafoy病a,b：出血停止后血管裸露c：2周后abc五、血管异常Dieulafoy病五、血管异常血管发育不良贫血反复黑便胃镜小片状扩张血管团簇五、血管异常胃窦血管扩张症（西瓜胃）长期消化道隐性出血，可伴有黑便和呕血；病程可长达数年至数十年；缺铁性贫血，血红蛋白（Hb）低于70g／L者多见。体检多无异常发现。部分患者伴有肝硬化、萎缩性胃炎、系统性硬化症等。内镜下表现为胃窦部点状或条纹状出血红斑。六、肿瘤胃癌-溃疡型早期症状不明显、不特异。贫血、乏力、体重进行性下降可为首发症状。可出现呕血及柏油便。胃镜溃疡不规则，溃疡底不平、周边不规则、周围粘膜皱襞中断、变细、融合及虫咬征是恶性溃疡的特点。另外，恶性溃疡可以有癌性假愈合。X线检查：壁内性溃疡、溃疡面大、粘膜皱襞不规则、胃壁不光滑、蠕动消失是恶性溃疡的X线表现。CEA等癌相关性抗原的升高，有辅助诊断价值。六、肿瘤胃间质瘤黏膜下肿瘤中央凹陷桥形皱襞七、其他胃息肉电灼后出血粗蒂大息肉切割过快，电凝不充分七、其他胃石进食红果、柿子、黑枣后；上腹痛、胀；可呕血和黑便，出血量少，常自行停止。内镜检查可见到胃石和粘膜糜烂、溃疡、出血等。a,b:胃石,c:溃疡,d:溃疡2周后abcd七、其他剥脱性食管炎少见病，可发生于任何年龄，中青年居多。多与吞食干硬粗糙食物或进食过速有关。典型表现：进食粗糙干硬食物时突然出现吞咽痛及胸骨后痛，呕吐大量鲜血。随后有长短不等的食管粘膜糜烂、溃疡、渗血及大片粘膜缺失或游离于食管腔内或吐出管状模性物悬于口外。a：粘膜脱落，脱落部位可见红色粗糙面，见片状渗血。b：26cm处食管粘膜游离呈桥状，其下见红色粗糙面及活动性渗血。ab治疗紧急抢救措施卧床休息，头低位，加强护理。保持呼吸道通畅，监护室监护。密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，对老年、重要器官病变者更应密切监护。立即配血。补充血容量建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超过1000ml。输血指征为：Hb＜70g／L；出现休克征象；大量呕血、便血及黑便者。必要时中心静脉压监测及心电监护。留置胃管小量至中量出血不必置胃管。大出血者主张置胃管，以便监测出血，在减压同时局部给药。注意抽吸负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。止血药物治疗出血的基本手段，少量出血药物治疗常达到满意效果。去甲肾上腺素8mg加入生理盐水250～500ml；凝血酶适量加入生理盐水经胃管灌注或口服。立止血有凝血激酶和凝血酶的作用，既可静脉用药又可口服，临床常用。传统的止血药物有止血芳酸、安络血、止血敏、云南白药等。抑酸剂提高胃内pH对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。要求pH达到6。PPI如奥美拉