99心电监护

心电监护术广东省中医院急症中心多功能监护仪能对病人进行连续的监测，及时发现医务人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危急情况，使病人得到及时抢救，在降低死亡率、减少并发症、提高医疗护理质量上发挥了确切的功效。监护仪基本组成•心电信号输入：★有线——信号输入通过导联线直接将与皮肤接触电极的心电信号引入监护仪内。优点：干扰较小，较可靠缺点：病人需卧床，活动受限制★无线——将与病人皮肤接触的电极的心电信号通过导联线引入一小型携带式无线电心电信号发射装置盒，再通过无线电波将心电信号传到心电监护仪或中心监护站的接受器，通过解码、放大，还原为心电波。优点：接受信号范围宽，不受病房条件限制。缺点：易受外界干扰。•显示器——直接观察实时心电信号、呼吸波、心跳及呼吸频率、体温、血氧饱和度。•记录器——有热笔型记录和热阵式记录两种，热阵式记录可显示文字报告及数据记录，较热笔型记录清晰、完整。•报警装置——包括心率报警和心律失常报警等。•其他装置——如无创血压监测、有创血压监测、有创血流动力学监测、血氧饱和度监测、血PH监测及血钠、钾、钙等电解质浓度的监测。监护仪工作原理•心电监护：心电监护本质上是动态阅读长时间记录的常规体表心电图。为操作简便，通常采用简化的心电图导联来代替体表心电图导联系统。•例如，将四个肢体导联分别移动到胸前壁四个角落，同时，采用粘贴式纽扣电极片代替标准的银-氯化物电极夹，这样既可保证良好的监测质量，又不影响病人床上活动和各种诊疗措施的实施。•呼吸监测：采用阻抗法原理。胸部安置的心电监测导联电极在监测心电图的同时获得呼吸活动曲线及呼吸频率。•体温监测：电测温度计监测皮肤或中心温度，在复苏中及危重病人处理时有助于疾病诊断及治疗效果的判断。•无创血压监测：采用袖带充气式血压监测或脉波测压法（用一脉搏指套传感器，实现无创连续测压，对病人休息、睡眠无干扰）。•血氧饱和度监测：根据血红蛋白的光吸收特性设计，传感器为指夹式或耳贴式，在血氧饱和度70%~100%范围内测量准确度高，误差在±2%以内。•有创血流动力学监测：多数采用右颈内静脉穿刺法置入Swan-Ganz漂浮导管，送至肺动脉远端。导管尾端与压力传感器连接，传感器将导管头部所在处压力转变为电信号。当抽空导管头端气囊，所测压力为远端肺动脉压；当气囊充气阻断肺动脉后，所测压力为肺毛细血管楔压。通过此方法，还可测定心排血量，能较准确的判定左心功能。•血PH及电解质浓度的测定：利用针型传感器，通过静脉穿刺将其置入血管，可连续显示血PH、及K、Na+、Ca2+浓度，避免了反复抽取病人血液测定电解质，减轻病人痛苦。多功能监护仪的操作各种监测仪器设备组成不同，操作步骤及程序亦不尽相同，但大体包括如下一些操作步骤：①安装心电监护电极和选择监测导联②开动和连接监测参数③选择各种监测参数④建立各种预监测条件和质量控制⑤开启报警功能和选择报警参数⑥持续荧光屏滚动监测和（或）走纸记录心电图分析⑦阶段性监测报告胸前导联放置需注意如下要点•既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如Ⅱ导联、V1导联等。•既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。•任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。•为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。•避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电极松脱则显示一条直线。•电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。•心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图。安放心电监护电极及导联连接法•三个导联装置（标准配置）的电极安放（以HPM1722A/B为例）：白色（右臂）电极——放右锁骨下第二肋间，靠右肩；黑色（左臂）电极——放左锁骨下第二肋间，靠左肩；红色（左腿）电极——放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。•3个导联装置的电极安放•3个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联导联位置（－）（＋）参考1（Ⅰ）2（Ⅱ）3（Ⅲ）右臂左臂左腿右臂左腿左臂左臂左腿右臂五个导联装置（标准配置）的电极安放（以HPM1205A为例）：V1——胸骨右缘第四肋间V2——胸骨左缘第四肋间V3——V2与V4的中间V4——左锁骨中线第五肋间V5——左腋前线上与V4同一水平V6_———左腋中线上与V4同一水平需要时可设置V3R、V4R，位置在右胸与V、V相对称，还可在左腋后线及左肩胛下角与V4同一水平水平设置V7、V8。•肢体导联电极安放5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG标名AAMI彩色码IEC彩色码RA（右臂）LA（左臂）C（V）（胸）RL（右腿）LL（左腿）白（红）紧挨锁骨下方，靠近右肩黑（黄）紧挨锁骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前导联某一位置绿（黑）放右下腹红（绿）放左下腹致命性心律失常•致命性心律失常中最严重的如心室颤动、心室扑动和心脏停顿、心室停顿，可严重影像心排血功能，如不纠正则数分钟内导致不可逆脑组织损伤。心室颤动和心室扑动的先兆心室颤动和心室扑动的先兆：1.可能为室性心动过速，尤其：QRS形态一致的持续室性心动过速、QRS形态多样的短阵室性心动过速、伴QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速。高血钾所致宽QRS心动过速；2.也可能为室性早博，尤其频发、多形、连发、成串或R在T上的室性早博。心脏停顿和心室停顿的先兆心脏停顿和心室停顿的先兆则分别以病态窦房结综合征合并双结病变与三分支阻滞（左束支前、后分支与右束支）为多见。正常心电图异常心电图房性早搏房扑房颤室扑室颤虽然预防和治疗潜在致命性心律失常可能避免部分致命性心律失常的发生，然而遗憾的是并非所有的致命性心律失常发作前，都有可靠的先兆。严密的心律失常连续监测，配合恰当和熟练的心律失常治疗措施，可使重症病人的死亡率明显下降。动脉压监测•动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一•与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关血压可分为1收缩压(SBP)主要由心肌收缩性和心排血量决定，其重要性在于克服各脏器的临界关压2舒张压(DBP)其重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CPP=DBP-LVEDP3脉压：即SBP-DBP。正常值为30~40mmHg4平均动脉压:是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血管阻力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)自动化间断测压法简称NIBPNIBP的优点是：1.无创伤性，重复性好2.操作简便，容易掌握3.适应范围广4.自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力5.与其它测压法相关良好NIBP的缺点1.不能连续测压2.无动脉压波形显示3.低温是外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压是均影响测量结果中心静脉穿刺插管和测压经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉，可以测量中心静脉压（CVP）中心静脉压由四种成分组成1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压颈内静脉前路穿刺点CVP值的临床意义•CVP的正常值为5~10cmH2O•因此CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关•2~5cmH2O;表示右心房充盈欠佳或血容量不足•15~20cmH2O;表示右心功能不良中心静脉压CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。•必须同时监测CVP与肺动脉压、肺楔嵌压（Pcwp）、心排量指数等，才能正确判断肺循环和体循环的充盈状况。适应证1.各类大手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术。2.大量输血。3.脱水、失血和血容量不足。4.各类休克。5.心力衰竭。穿刺并发症及防治1.感染需无菌操作、加强护理2.出血和血肿需熟悉解剖结构，如发生应作局部压迫3.其他肺动脉压监测漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉•在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）•在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）•两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要正常值•PASP15~20mmHg•PADP6~12mmHG•PAMP9~17mmHg•PAWP5~12mmHg适应证•ARDS患者的诊治•低血容量休克患者的扩容监测•指导与评价血管活性药物治疗时的效果•急性心肌梗死•区别心源性和非心源性肺水肿并发症与防治•心律失常•气囊破例•肺动脉出血和破例•其他并发症感染、肺栓塞、导管打结心排血量监测•CO是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等•CO是反映心脏排血功能的重要指标•对评价病人心功能具有重要意义CO测量方法•温度稀释发•连续心排出血量测定（CCO）•心阻抗血流图•多普勒心排血量监测与CO有关的血流动力学指标的正常值•CO4~8L/min•CI2.8~4.2L/minm2•SV50~110ml/beat•SI30~65ml/minm2周围循环的监测一、毛细血管充盈时间二、体温三、尿量多功能监护仪常见故障•心电监护仪常见故障•严重的交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线裂开折断及（或）导电糊干涸等。•基线漂移：可能原因为病人活动或电极固定不良。•心电图振幅低：可能正负电极间距离太近或两个电极之一正好放在心肌梗死部位相应的体表。•严重的肌电干扰：为电极放于胸壁肌肉较多的部位时，可以发生肌电干扰。•无创测压常见故障•无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有差异，可能的原因有：•袖带过小（一般以病人上臂2/3宽度为宜）或袖带绑扎的位置不适宜。•病人心率过快、过缓或心律不规则。•测压时病人肢体移动、颤抖或痉挛。•监护仪所测血氧饱和度与同时血气分析所得的值相关性不高•常见原因为传感器放置位置不正确或光电检测管没有正对发光管。•传感器放在安有血压袖带、动脉导管或正在输液的肢臂。•病人休克或周围循环不良，氧饱和度测不到或读数偏低。•测量部位表皮增厚（如灰指甲），涂指甲油等影响测定值。监护仪的保养•监护仪放置于通风、干燥处。•接净化电源保持电压（220±22）V，减少与高功率电器一起使用。•保持仪器外部清洁无尘，定期用非腐蚀性洗涤剂清洁仪器的外壳和电缆线，注意勿让液体流入机器内部。•导线勿折叠，受压。过长的导线可弯成较大的圆圈扎起，妥善放置。•避免频繁开关仪器，病人非长时间而只是暂停仪器时，摘除监护电极扣即可，不必关机。•显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，以免损坏。•工作人员操作前洗手，修剪指甲，以免损坏触摸按键或荧光屏。•当打印的心电图带太淡或深浅不一致，用沾有酒精的棉球清洗打印头表面，去除上面残留的纸屑。