心脏手术的解剖学基础剖析

心脏手术的解剖学基础心脏的位置和毗邻位置胸腔中纵隔，裹以心包。处于胸骨和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎的前方。2/3居人体正中线的左侧，1/3在其右侧。毗邻两侧：隔着心包及心包腔与左右肺及胸膜腔为邻。前方：心包腔大部分被左右肺的前缘及胸膜腔遮掩。声学窗口：胸骨左缘3-5肋间隙心脏前方无肺组织遮掩区。上方：胸腺（小儿）胸腺残余（成人）后方：隔着心包及心包腔与支气管、食管、迷走神经及主动脉为邻。下方：膈肌，肝左叶上面。心脏的外形结构近似前后略扁倒置的圆锥形。心尖指向左前下方，左室构成。底朝向右后上方，左右房后壁构成。长轴与人体正中线成45°角。心脏前面：右侧1/5为右房，中间3/5为右室前壁，左侧1/5为左室前壁。心脏膈面：大部分由左室下壁，小部分为右室下壁。心脏后面：左房后壁，右房后壁及靠近冠状沟部分面向后面的左室壁构成。心脏侧面：面向左肺的纵膈面，大部由左室侧壁构成。心脏下缘：分界心脏前面与下面，锐缘。心脏左缘：分界左室前壁与侧壁，钝缘。心脏下缘与左缘汇合处是心尖，由左室构成。心脏右缘：右房最右侧部分构成，向上延续于上腔静脉外侧壁。心左、右缘圆钝，无明显分界线。冠状沟：房室沟，分隔心房心室的标志。前、后室间沟：左、右室分界标志；室间隔定位标志。前、后室间沟在心尖右侧心下缘处会合形成心尖切迹。前、后房间沟：前房间沟不明显；后房间沟位于右肺静脉右侧与上下腔静脉注入右房处之间，是左右房在后面的分界标志。心室—大动脉肺动脉位于前方，在左右心耳尖之间，斜向左上后方，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。主动脉起始部位于肺动脉干和右心耳后方，近垂直上行于肺动脉干右侧。二者起始部共同包于一个浆膜性心包内。心房—大静脉上腔静脉位于主动脉右侧垂直下行，平第3胸肋关节下缘注入右房上部，其下半段位于心包内。下腔静脉穿膈平第8胸椎入胸腔即进入心包内，约1cm长，注入右房后下部。上、下腔静脉不在一条直线上，二者呈一向后开放的140°角。左右各两个肺静脉穿过心包后即连于左房后壁。约25%个体，左肺静脉在心包内形成一总左肺静脉，仅有3%个体形成一总右肺静脉。心脏各腔的结构右心系统右房位于右室之右后上方，左房右前方，壁薄0.2cm。前部：固有心房后部：静脉窦界沟：是心外表面在右房外侧由上腔静脉入右房处至下腔静脉入右房处的一条浅沟。界嵴：心房内表面与界沟相对应处房壁肌肉形成的一条纵形隆起。固有心房梳状肌：从界嵴起始有由肌束形成的向前平行的小梁似的隆起，向前至心耳处小梁交织成呈网状。血液在此流动缓慢淤积时，易形成血栓。静脉窦上腔静脉口：无瓣膜。下腔静脉口：前缘有胚胎期残留下来的薄的半月形瓣膜，称下腔静脉瓣，或欧氏瓣。在胎儿时期有引导血液经卵圆孔流入左房的作用。出生后，逐渐退化形成一瓣膜残痕。冠状窦口：下腔静脉口与右房室口之间，口径0.5-1cm。冠状窦瓣，心房收缩时有防止血液返流入冠状静脉窦的作用。房间隔与身体正中面呈向前开放的45°角。大致呈椭圆形，中部有卵圆窝。前缘：正对主动脉无冠窦中点。后缘：正对房室沟。上缘：与上腔静脉内侧壁相延续。下缘：在三尖瓣环上方，前端对中心纤维体，后端与下腔静脉相延续。卵圆窝：房间隔中部偏下后方，下腔静脉口左上方。卵圆窝底：由胚胎时期第一房间隔构成。卵圆窝缘：由胚胎时期第二房间隔的游离缘构成。右室心腔居于最前的部分，前临胸骨体下方，厚3-5mm。室上嵴是跨于右室前外侧壁与室间隔上部之间弓形的强大肌束。以室上嵴为界，流入道（右室窦部）和流出道（漏斗部、肺动脉圆锥）。右室流入道从右房室口起向左前下至右室尖部肉柱：纵横交错的肌性隆起。乳头肌：基部附着于室壁，尖端突入心室腔的锥体形肌隆起。三组：前乳头肌，后乳头肌，隔侧乳头肌。隔缘肉柱：从室间隔下部连至右室前壁前乳头肌根部的一条肌束，又叫节制束，节制索。右室流出道右室向左上方延伸的部分前壁：右室前壁后内壁：室间隔流出道上部平滑无肉柱流入、流出道在小儿约呈35度，成人呈55度夹角。三尖瓣复合装置三尖瓣环三尖瓣：帆状，由双层心内膜内夹结缔组织等构成的伸向心室腔的皱襞。前瓣、后瓣和隔瓣前内侧连合(前隔)、后内侧连合(后隔)、外侧连合(前后)基底带、粗糙带、光滑带瓣膜的房面平滑，室面可分三个带：近附着线的部分称基底带，近游离缘的半月形区域厚而不透明、不平坦（房面亦如此），称粗糙带，基底带与粗糙带之间薄而透明称光滑带。基底带、粗糙带和瓣膜游离缘有腱索附着。腱索：是外被以心内膜的胶原纤维束构成的白色索状物。由乳头肌尖端起始，附着于瓣膜基底带、粗糙带和游离缘。以起于乳头肌后分支之等级而分为一二三级腱索，或分为游离腱索、基底带腱索、粗糙带腱索、扇状腱索等。扇状腱索：亦称连合腱索呈一单干，在接近瓣膜连合处游离缘时呈放射状分支散开，此腱索是确定瓣膜连合的标志。乳头肌：三组前乳头肌较大，起于右室前壁。后乳头肌起于后下壁接室间隔处。内侧乳头肌起于室间隔。在心室等容收缩期开始至射血期时，乳头肌通过腱索给瓣膜最理想的垂直张力，使瓣膜一起有效的活动、对合、关闭；并且射血时由于乳头肌的收缩，腱索牵拉瓣膜不致翻入心房。左室以二尖瓣前叶为界，分为流入道和流出道。流入道、流出道夹角为锐角，收缩期为一完整输出腔。前内侧壁：室间隔，约1/6。游离壁：前壁、侧壁、下壁，约5/6。左右室流出道呈“x”交叉，如此配布保证收缩期心肌纤维收缩和缩短时使心室整体变得更密贴。乳头肌二组前外侧乳头肌位于左室前壁和外侧壁交界处，后内侧乳头肌位于左室下后壁近室间隔处。指状型、结合型、中间型。主动脉瓣三个半月瓣，厚度大于肺动脉瓣。环周7－9cm,瓣高1.5－2cm。前(右)、左后(左)、右后(无)瓣。主动脉窦(Valsalva窦)，分左、右、无冠状动脉窦。窦保证了冠状动脉在心动周期中不间断的灌流，同时对瓣膜的关闭起重要作用。心脏的血管－动脉左冠状动脉约5-10mm左前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。左回旋支分布于左房、左室前壁的一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部。右冠状动脉分后室间支和左室后支分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁、左室后壁的一部分和室间隔后1/3。心脏的血管－静脉心最小静脉：心壁内，直接开口于心脏各腔。心前静脉：右室前壁2～3支较大的静脉，跨过冠状沟，直接开口于右房。冠状窦：开口于右房。心大静脉：与左前降支伴行向上至冠状沟绕心左缘至心脏下边入冠状窦左端。心中静脉：与右冠状动脉后降支伴行，向上注入冠状窦。心小静脉：心脏下面冠状沟的右部，伴右冠状动脉从右向左注入冠状窦。心包纤维性心包和浆膜性心包纤维性心包为坚韧的结缔组织，固定作用。浆膜性心包分为壁层、脏层，壁层紧贴于纤维性心包内面，脏层包于心肌层的表面，即心外膜，二者之间为心包腔。