子宫颈病变的诊断与治疗-郎景和

1郎景和北京协和医院子宫颈病变的诊断与治疗2宫颈病变（CervicalLesions）是一个尚未限定的、比较泛化的概念；指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。3宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌HPV感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirusInfection,SPI）狭义的宫颈病变范畴4名称和概念（1）TBS（TheBethesdaSystem）低度鳞状上皮内瘤变（LowgradeSquamousIntraepithelialLesion，LSIL）高度鳞状上皮内瘤变（HighgradeSquamousIntraepithelialLesion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（AtypicalSquamousCellofUndeterminedSignificance，ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞（AtypicalGlandularCellofUndeterminedSignificance，AGCUS）等5名称和概念（2）阴道镜检查1992年Coppleson的命名和分类近年，Reid新的评分标准（RCI）将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0-2的评分，并将总分与CIN级别相对照优点为诊断数量化，便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围RCI尚未在国内推广6名称和概念（3）宫颈上皮内瘤变（CIN）一般认为CINⅠ、CINⅡ相当于轻度和中度非典型增生CINIII包括重度非典型增生和原位癌7名称和概念（4）人乳头瘤病毒感染（HPVI）HPVI可分“低危”和“高危”两组：低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV-16、HPV-18，与CIN关系密切。8宫颈病变的流行病学（1）宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。9宫颈病变的流行病学（2）近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPVI）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。10宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；11宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。12宫颈病变的重要性（1）CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。CINI、CINⅡ和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15%、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。13宫颈病变的重要性（2）HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。单纯疱疹病毒Ⅱ型（HerpesSimplexVirusⅡ，HSVⅡ）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。其它相关的感染有衣原体、人巨细胞病毒（HCMV）等。14HPV感染正常人4%CIN130%CIN255%CIN365%宫颈癌99.8%15HPV感染引起疾病进展高危HPV持续感染是CIN3发展和维持之必然患者仅由检HPV感染的持续;疾病的进展危险就长期存在HPV感染使宫颈癌的相对危险增加250倍“Clinicalprogressionwasnotseenintheabsenceofhigh-riskhumanpapillomavirus.”NobbenhuisMAEetal.16HPV感染“年轻化”HPVDNA在25岁者相对高HPVDNA在30岁者相对低30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HSIL者高于HPV（-）者116倍17HPV感染，包括各种“疣”都应该认为是STDHPV感染和分型是处理的重要依据HPV感染是筛查的不可缺乏的内容“papsmear+HPVtest——可以每年节约500万美金”18宫颈病变的重要性（3）宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。19宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autocyte等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断DNA检测分析等20诊断目的宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。21诊断（1）宫颈/阴道细胞学的筛查ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数”。22诊断（2）ASCUS和AGCUS二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。LSIL、HSIL进行阴道镜检。23诊断（3）宫颈活检（CervicalBiopsy）在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材病变是多象限的，主张作多点活检24诊断（4）颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：AGCUS；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性25诊断（5）锥切包括传统的冷刀（ColdKnifeConization，CKC）和近年流行的环行电挖术（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。26诊断（6）诊断性锥切的适应症之一细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；ECC阳性或不满意；细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈1/2者；27诊断（7）诊断性锥切的适应症之二老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌。28诊断（8）诊断性锥切的注意事项（一）宫颈活检不能完全代替锥切。宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。29诊断（8）诊断性锥切的注意事项（二）LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP如要求宫颈深度2.0cm，宽度2.5cm，以用CKC为宜，而不用LEEP。30诊断（9）HPV感染的检查湿疣的主要细胞学特征：①核周空穴细胞（Koilocytes）；②角化不良细胞；③湿疣外底层细胞。有条件的地方，应进行HPVDNA检测和分型。3132HPVtest的适应症和细胞学一起作为防癌筛查内容细胞学结果不明确或处于边界状态轻、中度CIN之退化状态或持续进展宫颈癌的治疗后随诊33HPV检测——HybridCapture(hc2)HPVtest5种探针检测低危型+LSIL6，11，42，43，4413种探针检测高危型+HSILorcancer16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，6834子宫颈细胞学检查TBS分类不满意涂片阴性ASCUSAGCUSLSILHSIL定期复查阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）二年内每3~6月复查阴性阳性重复检查35宫颈病变的治疗（1）药物冷冻电凝激光电切手术36宫颈病变的治疗（2）CINⅠ的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CINⅠ的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。37宫颈病变的治疗（4）CINⅡ应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异共同缺憾是不能保留组织标本LEEP也可用于CINⅡ的治疗效果与物理治疗相似能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌38宫颈病变的治疗（5）CINIII有45%-65%可发展为CIS或合并存在，故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。39宫颈病变的治疗（6）孕期的CIN，75%可在产后半年消退，更主张保守观察。SPI可用药物治疗。若是HPV16、18型或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，应行物理治疗或LEEP。40宫颈病变的治疗（7）宫颈病变治疗的注意事项依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。41宫颈病变的治疗（8）宫颈病变治疗的注意事项任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。特别是高危人群。术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。随诊应10年以上。42Reid阴道镜评分标准：0分边界：呈湿疣样或微小乳头样轮廓，边界模糊。边界呈云絮状或羽毛状。有锯齿样、角状病变。有卫星样病变，移行区外侧有醋酸白病变。颜色：明亮、雪白。一过性、模糊、半透明性白上皮。血管：细点状或细小镶嵌。管径细小不规、非扩张性血管环。毛细血管间距狭窄。碘试验：碘试验（＋），产生一种赤棕色。按以上标准（2/6）时，而碘试验（－），即病变区呈芥末黄色，视为低度病变。RCI总分：0－2=HPV或CINI43Reid阴道镜评分标准：1分边界：病变区轮廓光滑，直而规整。边界锐利。颜色：明亮，白色程度较差。或间断呈白色。血管：应用醋酸后未见血管表面。碘试验：部分碘着色。斑驳的，龟背样表现。RCI总分：3－5=CINI或CINII44Reid阴道镜评分标准：2分边界：边缘呈卷曲状，病变区域内可有上皮脱失及各种混合性病变。颜色：污浊，呈牡蛎灰色。持久性，稠密的醋酸白色。血管：细点状或大的镶嵌。个别血管扩张。毛细血管间距加宽。碘试验：按以上标准（3/6）时，而碘试验（－），即病变区呈芥末黄色，视为高度病变。RCI总分：6－8=CINII或CINIII45阴道镜检组织活检颈管诊刮宫颈病变细胞学阴性CINICINIICINIII重度非典型增生原位癌锥切或全子宫切除LEEP物理治疗（冷冻、电凝、激光）定期复查诊断结果处理