超声心动图在先天性心脏病诊疗中的应用

超声心动图在先天性心脏病诊疗中的应用北京同仁医院心血管疾病诊疗中心边红真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构对于先天性心脏病，在了解解剖结构的异常的同时可观察到血液动力学的改变超声心动图是正确判断先天性心脏病及其对血流动力学的影响的最为重要的客观检查超声一般通过分段诊断法诊断复杂先天性心脏病，可简化为3个心脏阶段肝脾右心房左心房大动脉二尖瓣三尖瓣左心室右心室超声对于复杂性先天性心脏病的诊断：心室与大动脉关系心房心室能否手术，及确定术式要依靠超声的仔细观测即使是术中，外科医生开胸下直视下观察的是体外循环后的停跳的心脏结构，另外受手术视野的影响，无法全面了解心脏及大血管的结构。超声也是最重要的治疗决策依据之一介入治疗出现后对超声提出了新的挑战：超声在PDA诊疗中的应用应用超声完成术前的诊断：根据其形态PDA可分为：漏斗形管形哑铃形窗形超声可准确测量PDA的内径,PDA内径14mm封堵的并发症增多术后评价封堵的疗效超声在房间隔缺损（ASD）的诊疗中的应用利用超声对ASD进行分型•原发孔型：又称I孔型房缺，约占5%，房间隔下部回声缺失，因其缺损下缘为房室瓣，多合并房室瓣发育异常。•继发孔型：又称II孔型房缺，约占ASD的95%。中心型：约占76%下腔型:约占12%,缺损位于房间隔后下方，下腔静脉入口处上腔型：约占3%,缺损位于房间隔后上，上腔静脉入口处冠状静脉窦型:约占1%,窦顶部缺失混合型:约占8%TEE测量ASD直径及边缘：TEE由于紧邻心脏和近心大血管，避开了肺和胸壁的干扰，较TTE可获得更清晰的图像。TTE：检查前常规禁食水4小时，0.5%利多卡因凝胶10-15ml含5-10分钟咽下，术前皮下注射安定5-10mg，肌注6-54210mg。横径:房间隔的横切面上下移动探头测得缺损最大值;纵径:纵切面在标准四腔心切面调整探头轻微向前或后弯曲测量缺损最大值;TEE属半创伤性的检查，图像清晰，但患者较痛苦，TEE探头普及率不高，儿童TEE探头更少，根据我们的经验认为对于•TTE图像清晰•单发缺损•ASD直径≤30mm•中央孔型•的患者可TTE代替TEE完成术前检查和术中监测。Tee_1.swf经食道超声心动图PFO筛孔样ASD前上缘：房间隔的横切面主动脉瓣环和缺损之间的距离；后缘：后心房壁和冠状静脉窦与缺损之间的距离。前下缘：为四腔心切面房室环与缺损之间的距离后上缘：为房间隔长轴切面上腔静脉与缺损之间的距离后下缘：为房间隔长轴切面下腔静脉与缺损之间的距离•介入治疗要求明确缺损边缘与冠状静脉窦、房室瓣及腔静脉的距离目前可封堵治疗的ASD直径不超过36mm。缺损边缘与房室瓣的距离≥7mm，与冠状静脉窦、腔静脉的距离≥5mm，与主动脉瓣环的距离不影响封堵的成功率。缺损测量的金标准：球囊测量ASD的球囊伸展径以彩色多普勒不再有分流及X线下或超声下测量球囊的腰切迹为准。超声的ASD径的最大值一般与球囊的测量值并不完全吻合，一般小于球囊的测量值，原因是球囊将房间隔的残端挤压、缺损扩张，这样的好处是获得的直径是真正有支撑力的房间隔残端构成的，特别是对于有薄、软边的房间隔，球囊的测量是必不可少的。对于如有特别的原因，以超声估测选取封堵伞，测量时应去除房间隔薄软的边。介入治疗中ASD直径的估测ASD直径的估测准确测量ASD的径是选取适当大小的封堵伞的关键过大的封堵伞易导致血栓栓塞事件选取封堵器过小封堵器左房伞拖向右房放置于薄软边上，可出现随心动周期左右房压力的变化，封堵器位置不固定，出现较大幅度摆动，此时即使可见两伞中间夹住房间隔残端，仍极易出现封堵器的脱落。术中在超声监测下控制左房伞及腰部置于左心房，并拉向房间隔侧，腰部自动校正中心后，将右侧伞置于右房内，通过超声监测，调整和确认封堵器的位置,超声图像应清楚的显示双盘伞中ASD的边缘，确认冠状静脉窦、肺静脉、上、下腔静脉没有梗阻血流，房室瓣功能没有受到影响，释放封堵器。引导封堵装置的放置：术后超声心动图评价残余分流程度•微量残余分流：分流宽度≤1mm•少量残余分流：分流宽度≤2mm•中量残余分流：分流宽度≥3mm≤4mm•大量残余分流：分流宽度≥4mm超声心动图在室间隔缺损诊疗中的应用一、超声可对VSD的解剖位置进行详细具体的描述膜部缺损：最为多见单纯膜部型：局限于膜部间隔的小缺损；膜周型：缺损位于室上嵴下方。隔瓣下型：位于三尖瓣隔瓣下方；漏斗部缺损嵴内型：室上嵴结构内；干下型：位于肺动脉下，右上角紧靠主动脉瓣环，上缘紧靠肺动脉瓣肌部缺损：最为少见详细的描述VSD的解剖位置，对于治疗有重要的意义不同的解剖位置外科不同的手术入路：右房或右室流出道，有时可减少手术探察的时间。不同的解剖位置，介入治疗会选择不同的封堵器超声测量帮助选择治疗时机无左心室的扩大肺动脉压正常分流量小于50%无VSD相关的主动脉瓣返流的无症状的小儿患者，可随访观察，无需立刻手术或介入治疗。成年后，约89%的人左心室内径正常，100%无肺动脉高压，无死亡率,仅有1.8%的患者出现心内膜炎.但由于自发闭合率仅有6%,患儿存在入学体检中的一些问题,部分患者仍需在入学前完成VSD的治疗.膜部封堵器已开始用于临床，型号为腰部直径4-18mm。膜部缺损多存在膜部瘤,超声检查应测量缺损基底部最大直径及膜部瘤的出口直径,测量以距膜部瘤出口的边缘为缺损边缘。目前超声选择适应症的标准为：有外科手术适应症的患者，与主动脉瓣环的距离≥2mm。左室长轴及五腔心可了解VSD距主动脉瓣的距离大动脉短轴：三尖瓣位于9点位，肺动脉位于2点位，与四腔心一起可估测与三尖瓣的距离二、利用超声心动图对患者进行术中监测TEE或TTE监测下控制左室面伞及腰部置于左心室，并拉向室间隔侧，将右侧伞置于右室内，通过超声监测，调整和确认封堵器的位置,确认主动脉瓣，三尖瓣功能没有受到影响,封堵器周边无高速射流出现，释放封堵器。谢谢！