超声心动图的应用解剖

超声心动图的应用解剖及血流动力学广东省人民医院心血管病研究所何亚乐心脏解剖超声心动图是观察研究心脏结构及其运动、心内血流状态、压力变化、评价心功能的一组技术。熟悉心脏解剖和心脏周期变化特点是做好超声心动图技术诊断工作的前提和基础。心脏外形•三层结构形成的中空性具有瓣膜复合装置的肌性器官。•心尖朝向左前下方，心底朝向右后上方，与出入心脏的大血管相连。•大血管从前向后排列，依次为肺动脉、主动脉、上腔静脉、肺静脉和下腔静脉。•心脏表面近心底有横行的冠状沟――房室沟分隔心房和心室；在心室的前、后面各有一条室间沟，分别称前室间沟和后室间沟，是左右心室表面上的分界。•我国成年人心脏长径约为12－14cm，横经9－11cm，前后径6－7cm。心脏重量250-300g，约占体重的1/200。心脏各腔（1）腔静脉•三支肝静脉于膈下汇入下腔静脉，后者穿过膈肌后入右心房，其前壁连有静脉瓣。•上腔静脉接受左右无名静脉后于第二肋软骨水平进入右房。•上下腔静脉汇入的右房腔称为右房窦部，该处内膜光滑。•超声心动图观察切面：下腔静脉采用间剑突下四腔切面；上腔静脉探查采用胸骨上窝主动脉弓短轴、剑下四腔、心尖四腔和右锁骨上窝切面。（2）右心房•分为前、后两部分，前部称为体部，后部称为窦部。•右心房窦部内壁光滑，体部内壁为梳状肌小梁，窦部和体部之间以终嵴为界，纵行于上下腔静脉之间。•右心房除右心耳外，可分为外侧壁、内侧壁、前壁、下壁和后壁，内侧壁即为房间隔。•超声心动图观察切面：心尖四腔、胸骨旁右室流入道长轴、胸骨旁主动脉短轴和剑突下四腔心切面。终嵴心脏解剖--右心房•IAS厚小于4mm，•心耳部：内壁不平—梳状肌•静脉回流全部汇聚静脉窦部分；•下腔静脉前缘的静脉瓣---Eustachi瓣；•冠状静脉窦口，在下腔静脉入口内上方与三尖瓣口之间。（3）三尖瓣包括前瓣、后瓣和隔瓣，三组腱索和乳头肌。前乳头肌最大，附着于右室前壁下部；后乳头肌较小，其腱索主要连与后瓣；另一组乳头肌是圆锥乳头肌，腱索分布于隔瓣和前瓣交界附近。前乳头肌后乳头肌圆锥乳头肌前瓣后瓣隔瓣三尖瓣房室隔心脏解剖---右心室：•壁厚3—5mm，流入道和流出道，心尖为海绵组织。•三尖瓣：前、后、内三组乳头肌。•流出道：内壁比较光滑，又称漏斗部。•体部：肌小梁非常丰富，纵横交错，又称小梁部。流入道：为靠近三尖瓣口部分的右心室，内壁较光滑。流出道位于室上嵴上方，肌小梁较细少。（4）右心室体部：肌小梁非常丰富，粗细不等，纵横交错，排列不齐，亦称小梁部。调节束右室中有一粗大肌柱，从隔束下部发出，连接三尖瓣较粗大的前乳头肌基底部，亦称调节束。（5）室间隔•1）膜部室间隔：呈椭圆形或圆形的纤维膜样结构，上下径约10mm，前后劲约12mm，厚约1mm。•2）肌部室间隔：占室间隔的大部分，①漏斗部室间隔，隔开左、右室流出道；②肌部室间隔光滑部，表面光滑，位于右室流入道部位；③肌部室间隔小梁化部，靠近心尖部，内壁肌小梁丰富，其右心室侧肌小梁尤其丰富。膜部室间隔肌部室间隔左房与左室•左心房：外壁为左心耳，后壁的四角为四条肺静脉入口；•左心室：壁厚9—11mm，•二尖瓣前瓣长＜22mm；后瓣长＜10mm;(6)左心房•位于心脏的左上偏后侧，底部为二尖瓣口，与左心室相通。左心房前壁与升主动脉毗邻，后壁靠近食管，左侧壁为游离壁，右侧为房间隔。•左心房分为耳部和体部两部分。左心耳在心脏的左前上方，为小梁化内腔，靠近主肺动脉根部左侧，左心耳形态变异较多，一般比右心耳长，边缘不规则，有多个较深的切迹，基地部相对较窄。(6)左心房•左心房体部的结构较简单，房壁较厚，内壁平滑。四条肺静脉开口于左房后壁两侧，开口处没有瓣膜样结构•房间隔的左心房面比较不平整，是胎儿时期卵圆孔瓣所在处，多数已完全封闭，少数残留部分卵圆口瓣，覆盖在卵圆窝上，形成大小不等的未闭卵圆孔。（7）左心室•位于心脏左侧，呈圆锥形，心壁最厚，约为右室心壁厚度的3倍。•左心室形态与右心室不同，房室瓣与半月瓣之间有纤维连续，体部和心尖部肌小梁细小密集，间隔面较光滑，没有右心室隔束样的类似结构。•从左心室短轴横断面看，各个水平均呈圆筒形，心底部粗，心尖部细，四周的心肌组织厚度基本相同。•心尖部完全由心肌组织构成，呈钝圆型。左室横断面厚度均二尖瓣一级腱索二级三级主肺动脉和肺动脉瓣•在主动脉弓下方，主肺动脉分成左、右肺动脉，主肺动脉分叉可偏左肺动脉处。•肺动脉瓣在肺动脉根部，类似于主动脉瓣，由三个半月形瓣叶组成，分别称为肺动脉瓣左瓣叶、右瓣叶和前瓣叶，附着于肺动脉瓣环，瓣环和瓣叶均较薄弱。肺动脉瓣前瓣、右后、左后瓣主动脉和主动脉瓣•主动脉瓣位于主动脉根部和左室流出道上口之间，三个瓣叶分别为右冠瓣――右前，左冠瓣――左后，无冠瓣－右后。•瓣尖比瓣体厚，瓣膜相对应的主动脉壁向外彭出形成主动脉窦。心包心动周期•心脏的规律性收缩和舒张活动，血流动力学出现的周期性变化：包括心血管系统各部位的结构变化和运动，各心腔血管容积、压力、血流方向和速度等变化，心脏瓣膜开放和关闭等，是心血管系统最重要的生理活动变化。•超声心动图检查中，图像显示、测量血流动力学参数等指标，与心动周期有非常密切的关系。心脏周期与压力收缩期舒张期等容收缩期•舒张末期，随着左心室内压升高，二尖瓣已基本上关闭。心电图R波之后，心室开始收缩；•从二尖瓣完全关闭至主动脉瓣开放之间的时间间期为等容收缩期，大约历时80ms；•在此期间左心室内压力急剧升高，左心室的形态发生变化，但容积并未出现改变。快速射血期•随左心室收缩，左心室压超过主动脉压，使主动脉瓣开放，左心室内血液迅速射入主动脉，左心室容积迅速降低；•主动脉压迅速升高，直至达到最高。•从主动脉瓣开放至主动脉内压力达到最高之间的时间间期，为左心室快速射血期，大约历时120ms。慢速射血期•左心室继续收缩，但收缩力降低，射血速度减慢，左心室和主动脉压逐渐降低，最后主动脉瓣关闭；•从主动脉压最高点至主动脉瓣关闭之间的时间间期，为慢速射血期，大约120ms。心脏舒张期等容舒张期•左心室开始舒张，主动脉瓣已经关闭，左心室压仍高与左心房压，二尖瓣尚未开放，左心室内压力迅速下降，但容积未出现明显变化，大约历时80ms。快速充盈期•当左心室压低于左心房压力时，二尖瓣开放，左心房内血液迅速流入左心室，左心室快速充盈，此期间大约历时90ms，其充盈量约占全部的70%。心脏舒张期慢速充盈期•迅速充盈左心室的血流，形成对二尖瓣的冲击，加上左心房压力迅速降低，使左侧房室之间的压力差减少，二尖瓣向关闭方向移动，处于半关闭状态，左心房流入左心室的血液减少，速度缓慢，甚至接近于停止状态，此期历时大约160ms。心房收缩期•随左心房收缩，左心房内压再次升高，是二尖瓣开放幅度再次增大，经二尖瓣流入左心室的血流量增加，直至左心房收缩停止、压力降低，最终低于左心室压力，二尖瓣关闭。心房收缩期一般历时100ms，左心室到达舒张末期。•在心动周期中，左心和右心基本上同步，但在时相上有所差异，血流动力学状态上差别明显。•通常右心房收缩稍早于左心房，右心室收缩开始时间稍晚与左心室，•但肺动脉压明显低于主动脉，故右心室等容收缩期很短，而射血反早于左心室，肺动脉瓣关闭时间也晚于主动脉瓣，也就是说右心射血期比左心射血期长。右房压1-5平均压3收缩压15-30肺毛压4-10平均压8左房压2-12平均压890--140左室舒张期5-12平均压890--14060-90心腔、大血管主要压力(mmHg)循环系统结构与功能关系(一)左心室•左心室壁的心肌组织厚，整个心腔类似于圆锥体，收缩时一般呈向心性，包括圆锥体的短轴内径缩短和心腔长轴缩短，心腔内产生高压，将血液射入主动脉，其中左心室短轴内径缩短起主要作用；•左心室壁很厚，具有强大的收缩功能，对比较缓慢增加的阻力负荷有较好的承受能力，但随容量负荷的适应性远不如右心室，顺应性较差。二.右心室•右心室壁较薄，顺应性好，对容量负荷的承受能力较好，但对压力负荷的承受能力差，尤其是难以承受突然升高的压力负荷。•右心室收缩时，右室游离壁向左心室室间隔方向移动，同时通过肌小梁和乳头肌收缩，使右心室长轴缩短，三尖瓣与心尖靠拢，使右心室射血，但右心室本身的收缩对射血的影响甚小。二.右心室•影响右心室射血较大的因素是心室深层环形心肌的收缩，右心室功能主要从属于左心室，左心室收缩运动是推动右心室内血液进入肺动脉的主要动力，即使右心室完全没有收缩功能，血液仍然可以从右心室流入肺动脉。（三）体循环血管•体循环是高压力高阻力系统，其动脉内压力高出肺动脉5倍以上。•肺循环压力低、阻力低，正常的肺动脉压一般为22/12mmHg（平均压17mmHg），但肺循环阻力低，故血流速度大体与体循环相似。•肺循环可容纳大量的血液，肺循环的血流量增加2～3倍时，肺动脉压可无明显变化。只有超过一定程度时，肺动脉压将跟随血流量增加而升高，甚至形成肺动脉高压。