高血压的规范化诊断和治疗咸阳

高血压规范化诊断和治疗解放军第四五一医院心血管内科拓步雄2011.08.27我国高血压流行和治疗现状三高发病率高死亡率高致残率高三低知晓率低治疗率低控制率低高血压导致靶器官损害高血压脑卒中…动脉硬化内皮功能受损…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…左室肥厚、冠心病、心肌梗死…高血压的诊断：我国血压水平和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和90不同测定方法的高血压诊断标准根据不同测量方法定义高血压的血压阈值测量方法SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和/或≥9024小时血压≥130和/或≥80白昼≥135和/或≥85夜间≥120和/或≥75家测血压≥135和/或≥85动态血压诊断高血压的标准诊断标准：24小时血压≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg。夜间≥120/70mmHg。夜间血压下降百分率：（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值。10-20%杓型10%非杓型血压晨峰：起床后2H内的收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值1H之内的平均值），≥35mmHg为晨峰血压增高。影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患血压水平（１－３级）男性55岁女性65岁吸烟糖耐量受损（２小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TC≥5.7mmol/L,LDL-C3.3mmol/L,HDL-C1.0mmol/L腹型肥胖(腰围男性≥90cm,女≥85cm)或肥胖（BMI≥28kg/m2）早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄＜５０)心电图左室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mm×ms超声心动图：LVMI男≥125，女≥120g/m2）超声证实动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm）或有斑块颈-股脉搏波速度＞12m/s踝臂血压指数＜0.9估算的肾小球滤过率降低[eGRF60ml/(min/1.73m2)]血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）尿微量白蛋白（30-300mg/24h;或白蛋白/肌酐比值30mg/g）（3.5mg/mmol）脑血管病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病肾病；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%高血压患者心血管风险水平分层血压水平(mm/Hg)其他危险因素、TOD和伴随疾患1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他RF低危中危高危1-2个RF中危中危很高危≥3个RF或TOD高危高危很高危临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危高血压分类与分层的解释1.高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg或/和舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，分为：1级、2级、3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级。2.心血管风险的分层：根据血压水平、心血管危险因素、靶器官的损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危。3.心血管分级很高危患者：3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症。高血压治疗的目标治疗目标：降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。治疗多种可逆性心血管危险因素、TOD以及各种并存的临床疾病。降压目标：1.将血压降至140/90mmHg以下；2.65岁及以上的老年人的SBP应控制在150mmHg以下；3.伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定冠心病的患者，血压降至130/80mmHg以下；4.脑卒中后的高血压患者，血压控制为140/90mmHg。5.舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压治疗的策略初诊高血压评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预很高危高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测高血压的治疗非药物治疗内容目标收缩压下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果8-14mmHg规律运动每周3~5次中量运动4-9mmHg控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm5-20mmHg女85cm减重10KG戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小2-4mmHg于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡调节情绪，缓解压力高血压的药物治疗一、降压药物应用的基本原则1.小剂量2.尽量用长效制剂3.联合用药4.个体化用药高血压的药物治疗二、常用降压药的种类1.钙拮抗剂二氢吡啶类不良反应为：踝部水肿，头痛、潮红非二氢吡啶类不良反应为：房室传导阻滞，心功能抑制2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不良反应为：咳嗽、血管性水肿、血钾升高3.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)不良反应为：血钾升高、血管性水肿（罕见）高血压的药物治疗4.利尿剂噻嗪类利尿剂不良反应为：血钾、血钠减低，血尿酸升高袢利尿剂：血钾减低保钾利尿剂：血钾增高醛固酮拮抗剂：血钾增高，男性乳房发育5.β受体阻滞剂不良反应为：体位性低血压，支气管痉挛高血压的药物治疗C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步第一步均为小剂量开始，药物治疗血压未达标者，可使用原药基础上加量或加用另一种降压药。如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。降压治疗初始小剂量单药或多种药选用参考高血压的药物治疗联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂高血压的药物治疗三、相关危险因素处理1.调脂治疗2.抗血小板治疗（1）血压控制150/90mmHg开始应用；（2）服药前应筛查有无消化道出血的高危因素；（3）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病需慎用或停用阿司匹林。高血压的药物治疗3.血糖监测：对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。4.综合干预多种危险因素：常用的有降压、调脂、抗栓治疗。特殊人群的高血压处理一、老年高血压1.老年高血压的临床特点（1）收缩压增高，脉压增大；（2）血压波动大：血压晨峰现象增多，合并体位性低血压和餐后低血压者增多；（3）常见血压昼夜节律异常，夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心脑肾靶器官损害危险增加；（4）白大衣高血压增多；（5）假性高血压增多：指袖带法所测血压高于动脉内测压值的现象（SBP高≥10mmHg或DBP≥15mmHg）。特殊人群的高血压处理二、老年高血压的诊断年龄在65岁及以上，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压90mmHg，定义为老年单纯收缩期高血压。三、治疗降压目标：150/90mmHg（包括80岁以上老年人），如能耐受可降至＜140/90mmHg对单纯收缩期高血压参考建议：当DBP60mmHg，如SBP150mmHg，则观察，可不用药如SBP150-179mmHg，谨慎用小剂量降压药如SBP≥180mmHg，则用小剂量降压药。特殊人群的高血压处理二、妊娠高血压1.妊娠高血压定义：妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠高血压和先兆子痫3类。（1）慢性高血压是指妊娠前即证实存在或在妊娠前的20周即出现的高血压。（2）妊娠高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。（3）先兆子痫为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白≥300mg）重度先兆子痫为血压≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。特殊人群的高血压处理2.降压治疗的策略（1）非药物治疗：限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松。（2）在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130-140/80-90mmHg。3.妊娠合并高血压治疗的注意事项（1）轻度高血压：原则上用尽可能少的药物种类和剂量，血压轻度升高的先兆子痫，不建议常规用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白以及胎儿状况。（2）重度妊娠高血压：对重度先兆子痫建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠时机。特殊人群的高血压处理4.降压药物的选择常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括β-阻滞剂和钙离子拮抗剂；硫酸镁是治疗先兆子痫的首选药物。妊娠期禁用ACEI和ARB。特殊人群的高血压处理三、高血压伴脑卒中1.病情稳定的脑卒中患者（1）目标血压应140/90mmHg；（2）对高龄患者、双侧颈动脉和颅内动脉严重狭窄的患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。尽可能将血压控制在安全范围160/100mmHg以内。2.急性脑卒中的高血压处理（1）急性脑卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg以内；特殊人群的高血压处理（2）急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有主动脉夹层等，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%；（3）正在服用降压药物者，可与卒中后24小开始使用降压药。（4）急性脑出血患者，如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要静脉滴注降压药，血压监测每5分钟一次。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给予降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（MAP110mmHg,目标血压160/100mmHg）。特殊人群的高血压处理四、高血压伴心房颤动1.ARB可降低阵发性房颤的复发率；在胺碘酮基础上应用ARB可减少房颤复发。2.最好使用华法林；也可给予阿司匹林；3.如不能应用华法林，用阿司匹林+氯吡格雷替代特殊人群的高血压处理五、高血压伴冠心病降压治疗的目标水平：一般130/80mmHg，但治疗更宜个体化。如有闭塞型冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。1.稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（1）首选β