高血压的诊断和治疗进展

四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展1概况高血压（Hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压（PrimaryHypertension，高血压病）和继发性高血压（SecondaryHypertension），在高血压患者中前者占95%以上，后者不足5%。原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、RAS异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展2我国高血压的患病率5.117.7311.880246810121959年%1979年%1991年%我国是高血压大国，据1991年的调查结果推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展3青岛地区农村居民原发性高血压患病率2000年调查结果7.7617.9326.637.6349.1222.061.559.8621.6135.1248.3616.9305101520253035404550男性%女性%18～30～40～50～60～标准化患病率共调查3700名，其中男1656名，女2044名。患病率随年龄增长而增长，39岁的女性患病率显著低于男性（P0.01）。中华心血管病杂志2001；29（3）：131.四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展4高血压的诊断和分期有关原发性高血压的诊断与分期，20年来国际上已有多次修订，国内自1979年第一版高等医学统编内科教材推荐采用1978年WHO标准以来，一致采用这个标准。最新的全国高等医药院校统编教材第五版已经采用1999年WHO及ISH（世界高血压联盟）关于高血压的诊断标准。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展51999年WHO及ISH关于成年人高血压的诊断标准注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展6心血管病的危险因素四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展7WHO1999决定治疗的危险度分级注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%，高危组20-30%，极高危组≥30%。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展8靶器官损害及与高血压有关的临床状况四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展9高血压的急重症—恶性高血压•1%—5%中、重度高血压可发展为恶性高血压。•发病急骤，多见于中、青年。•血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg.•头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。•蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。•进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展10高血压的急重症—高血压危象和高血压脑病•高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。•高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展11老年高血压的特点•≥60岁的高血压即为老年高血压。•50%以上为单纯收缩期高血压。•部分有中年时的高血压延续而来，属混合性高血压。•常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。•易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展12高血压危险性和抗高血压治疗必要性•长期血压升高9/5mmHg脑卒中发生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。•脉压80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压50mmHg的者的3-4倍•血压越低，脑卒中危险性越小。不存在脑卒中危险性升高的阈值。•在血压正常范围内，血压水平亦与脑卒中的危险性呈正相关。其相关程度同高血压者无区别。•在已发生脑卒中的患者中，血压水平与再次卒中的发生也呈连续的正相关。高血压与脑卒中四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展13高血压危险性和抗高血压治疗必要性•血压水平与脑卒中相对危险性的关系在男性与女性之间无差别。•在脑卒中患者中脑出血占47-62%，脑血栓形成占21-46%，脑栓塞占9-20%，蛛网膜下腔出血占7-12%。高血压脑出血50岁患者为多见，发病率约10.5%，国内病死率为44-87%。脑出血的部位80%发生于大脑半球，20%发生于小脑和脑干，常见于大脑中动脉系统。•脑血栓的发病高峰在60岁左右，发生于大脑中动脉43%，大脑前动脉5%，基底动脉7%，椎动脉7%，大脑后动脉9%，其它部位29%。•抗高血压治疗可使脑卒中病死率下降42%。高血压与脑卒中四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展14高血压危险性和抗高血压治疗必要性高血压与左室肥厚左室肥厚（LVH）是持续性高血压常见并发症，其发生率25-30%。LVH导致心室壁僵硬，加速冠状动脉粥样硬化的进展，引起和加重心肌缺血，发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者发生发作性室性心动过速）、舒张功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展15高血压危险性和抗高血压治疗必要性•尸检发现，40-49岁高血压患者冠状动脉的硬化程度与非高血压患者60-70岁相当。•高血压患者较血压正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且与血压升高的程度成正相关。•50%的男性和75%女性冠心病患者合并高血压，透壁性心肌梗塞患者60%有原发性高血压史。•抗高血压治疗可使冠心病的病死率降低14%。高血压与冠心病四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展16高血压危险性和抗高血压治疗必要性高血压理想治疗试验与心脑血管病高血压理想治疗（HypertensionOptimaltreatment,HOT）结果表明，降压治疗平均血压达到138.5/82.6mmHg主要心脑血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的脑卒中及所有其他心血管病的死亡危险性降低最明显。对于心肌梗塞的危险性减少无明确的最低舒张压，收缩压降至142.2mmHg心肌梗塞的危险性下降最明显。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展17高血压危险性和抗高血压治疗必要性•高血压心力衰竭可分为急性和慢性，但以慢性者居多。•慢性心力衰竭表现为舒张功能不全和/或收缩功能不全，单纯舒张功能不全占13-42%。•在美国高血压已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血压。•高血压并充血性心力衰竭者，平均生存时间：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。•积极控制高血压可使高血压性充血性心力衰竭的发生率降低55%。高血压与心力衰竭四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展18高血压危险性和抗高血压治疗必要性•血压正常偏高（135/85mmHg）者发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压（120/80mmHg）的个体高出两倍。•高血压3级（≥180/110mmHg）的病人发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。高血压与肾脏四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展19我国城乡居民十大死亡原因（2002.5.24新华社）206.78111.0195.77190.32112.677.72050100150200250城市农村心脑合计恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸疾病损伤及重度内分泌免疫消化系病泌尿生殖病精神病神经系病新生儿病肺结核四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高血压的诊断和治疗进展20动态血压检测的应用•动态血压监测（ABPM）可每隔15、30或60分钟自动测量血压一次，客观反应实际血压水平。•正常人的动态血压曲线呈双峰一谷（勺型），即夜间血压最低，清晨起床后迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，继之缓慢下降。明显靶器官损害、严重高血压及继发性高血压者昼夜节律可消失。•动态血压检测目前尚无统一的正常值标准。参考的正常上限标准如下：24小时平均血压白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。夜间血压均值比白昼降低10%，如降低10%，可认为昼夜节律消失。•可用于“白大衣高血压”的诊断。•评价抗高血压药物疗效。四川省攀枝花市攀钢总医院杜志林ThecardiovasculardepartmentofinternalmedicineofPanGanhospital高