高血压的诊断治疗

高血压的诊断治疗高血压病是一种流行广、危害大的疾病。我国是高血压病患病率很高的大国，而且其患病率在逐年增高。概述血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为收缩压（SBP）；心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为舒张压（DBP）。高血压（Hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症。诊断在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，即为高血压。若既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。绝大多数高血压病因不明，称为原发性高血压。少数高血压患者的血压升高是某些疾病的一种表现，称为继发性高血压。前者占95%以上，后者不足5%。血压生理曲线0204060801001201401601801234567891011121314血压小时46810121416182012222424门诊血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量血压吸烟者需30分钟后测血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟至少测量2次，取平均值医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者动态血压监测动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，动态血压≥135/85mmHg；睡眠时≥120/75mmHg，可诊断高血压家中自测血压可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性评价“白大衣高血压”在家自测血压≥135/85mmHg，应考虑为高血压使用台式血压计，家中的血压计应定期校准评估对高血压病人的评估，应该包括详细询问病史、体格检查及必要的实验室辅助检查等。病史是否有慢性的血压升高，血压升高的程度，用药治疗的情况；排除或确定高血压的继发原因；排除或确定有否靶器官的损害，并确定其程度：有否其它心血管的危险因子，如糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、家族史等；生活习惯、工作状况或其它药物的服用情况。临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现。头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关。可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现临床表现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、少数在颈部或腹部可听到血管杂音。实验室检查常规检查：尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图眼底检查、超声心动图实验室检查特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等不同地区血压的定义和分类类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压(mmHg)120和80正常血压120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和90≥140和90高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症心脏疾病：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、冠状动脉血管重建术等。脑血管病：缺血性脑中风、脑出血、短暂脑缺血发作等。肾脏疾病：糖尿病性肾病、肾功能不全（血肌酐2.0mg/dl，蛋白尿300mg/24h）。血管疾病：夹层动脉瘤、体动脉瘤等。高血压性视网膜病变包括眼底出血或渗出、视乳头水肿等。老年高血压的特点：≥60岁的高血压即为老年高血压。50%以上为单纯收缩期高血压。部分有中年时的高血压延续而来，属混合性高血压。常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。高血压危象:诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等发生机制:交感亢进、儿茶酚胺分泌过多，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应。表现：血压明显升高：SBP260mmHg、DBP120mm，伴头痛、烦躁、恶心吐、视力模糊等高血压脑病:重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿发生机制:血压过高--脑血管自身调节失常--脑灌注增多--脑水肿表现：血压明显升高+中枢神经功能障碍征象头痛.烦躁.恶心吐.神志改变(模糊-昏迷)高血压治疗目标：最大程度降低心脑血管病危险治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。中国高血压防治指南（2005年修订版）高血压的治疗目标是最大程度地降低心血管疾病的总体危险！欧洲高血压防治指南（2007年修订）刘力生等，中国高血压防治指南2005ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-1536高血压的非药物治疗健康的四大基石——改变生活方式：合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡（一）合理膳食1．限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2．减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。3．戒烟、限酒高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）（二）减轻体重通常用体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2来衡量人体的肥胖程度。正常为2024，≥26为超重，≥30则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短。（三）适量运动运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右。（四）心理平衡高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。知足者常乐离退休后采取“孙子疗法”降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者高血压的药物治疗降压药物的选择：血压升高的程度；有无靶器官损害；有无其它心血管危险因素；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；对合并存在其它疾病者，所用药物有无相互作用；长期用药的经济承受能力。降压治疗的原则：小剂量降压药物开始治疗，以减少不良反应；合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型的降压药；使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压90mmHg但不低于65～70mmHg。六大类降压药物：．利尿剂．受体阻滞剂．钙拮抗剂．血管紧张素转换酶抑制剂．血管紧张素II受体拮抗剂．1受体阻断剂1.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时2.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dl患者慎用5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳6.1受体阻滞剂受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺对血管平滑肌的收缩作用，故使血压降低。非选择性受体阻滞剂如酚妥拉明，即阻断突触前膜2受体，又阻断突触后膜1受体。由于2受体的阻断取消了对去甲肾上腺素释放的负反馈作用，降压过程中常引起心率加速的不良反应，目前已不作为抗高血压药物。推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β-阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂+β-阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂α-阻滞剂+β-阻滞剂并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂。尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始。有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。1、高血压伴左室肥厚首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+利尿剂，限盐，减轻体重。解释：ACEI长期应用能可抑制和逆转心血管重构，减轻左室重量，改善心肌硬度——ACEI降低高血压、慢性心功能不全患者心脏的前、后负荷；减少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维